急性心肌梗死合并心动过速风暴8例抢救体会

        作者：朱永锋 李静 邓军 王德祥 陈清枝    作者单位：221003江苏省徐州市,徐州医学院附属第三医院心内科(朱永锋,邓军,王德祥);250002山东省济南市,中国人民解放军济南军区空军机关医院(李静)　　

【关键词】 急性心肌梗死 心动过速风暴 抢救

　　2006年室性心动过速(室速)治疗的指南中,将心室电风暴或称交感风暴定义为24 h内患者自发≥2次的心室颤动(室颤)或快速室速需要电复律紧急处理的症候群[1]。冠心病急性心肌梗死导致的心室电风暴是心脏性猝死的重要原因。本文收集1999年2月至2008年10月间8例急性心肌梗死合并心室电风暴病例,总结抢救体会报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 8例病人全部为男性,年龄50～72岁,平均(60.3±11.2)岁。其中急性下壁心肌梗死5例,急性下壁心肌梗死合并正后壁心肌梗死1例,急性广泛前壁心肌梗死2例,合并糖尿病病史2例。

　　1.2 临床特征 以胸闷、胸痛、大汗继之突然晕厥为主要症状,心电图证实为室速(或室颤),心肌酶学检查符合急性心肌梗死改变。

　　1.3 治疗方法及结果 以时间划分为2个时段。

　　1999年2月至2006年10月抢救方案:共5例病人,胸外心脏按压,电击除颤,气管插管人工辅助呼吸,肾上腺素1 mg静脉注射,每3～5 min 1次,以利多卡因或胺碘酮为主要抗心律失常药物治疗室速、室颤。其中4例因条件限制未行急诊介入治疗,经抢救无效均死亡。另1例病人经上述治疗后室颤仍反复发作,后经急诊冠状动脉造影显示右冠状动脉近端完全闭塞,经急诊介入治疗后右冠血流由TIMI 0级恢复至Ⅲ级,室颤终止,抢救成功。

　　2006年11月至2008年10月共抢救3例病人,胸外心脏按压,电击除颤,气管插管人工辅助呼吸,适时应用肾上腺素1 mg静脉注射,以胺碘酮联合β受体阻滞剂为主要抗心律失常药物治疗室速、室颤,因条件限制均未能行急诊介入治疗,但给予尿激酶150万～200万IU静脉溶栓治疗,3例病人全部抢救成功,其中2例随访至今,一般情况好,能正常工作。其中1例于发病后第19天行冠状动脉造影,发现右冠状动脉近中段两处不规则狭窄约70%～90%,证实为罪犯血管,行介入治疗,术后良好。另1例失访。

　　2 讨论

　　心室电风暴的发生机制尚未完全明了,目前认为与以下因素有关:器质性心脏病变是发生心室电风暴的病理基础;而交感神经过度兴奋是发生心室电风暴的促发因素,因此心室电风暴亦称交感风暴。

　　当机体受到外源性或内源性儿茶酚胺刺激时,体内的儿茶酚胺浓度可增加100～1000倍,表现为交感兴奋、交感过度兴奋、室速风暴(交感风暴、电风暴)等不同状态[2]。快速室速和室颤可反复发作,可有联律间期不等、多源、多形性室性早搏,室速可以是多形性或尖端扭转型室速,也可能是快速的单形性室速或室颤[3]。

　　2006年11月以后的3例患者的抢救成功,给我们以下启示:

　　高交感性心血管疾病(如急性心肌梗死)伴发的心室电风暴,应用利多卡因治疗效果差,在选用胺碘酮治疗快速心律失常的同时,应首先联合选用β受体阻滞剂治疗。β受体阻滞剂是目前唯一能被证实可降低心源性猝死的药物,其能使室颤阈值升高60%～80%[4]。心室电风暴时可以是单形性,也可以是多形性室速。对于多形性室速的交感风暴,β受体阻滞剂是最有效的药物,应当首选,并建议静脉给药[5]。

　　过去曾将实施心肺复苏的急性心肌梗死列为静脉溶栓的禁忌证。其理由并不是基于实验研究的结果,而是出于心肺复苏引起的损伤可能导致溶栓出血等并发症增加的推测。Ruizbailen等[6]在对13 704例急性心肌梗死患者的回顾性研究中发现,有303例患者实行了心肺复苏,其中67例施行了溶栓治疗,236例未行溶栓治疗,2组院内病死率、心源性休克发生率及缺血性脑病发生率在统计学上均有显著差异,溶栓治疗组优于非溶栓组,且无致命性出血并发症的发生。另外国内也有心肌梗死后心肺复苏进行静脉溶栓治疗抢救成功的报道。

　　本组3例患者进行了心肺复苏后静脉溶栓治疗,均抢救成功。其中1例患者静脉溶栓后心肺复苏及电除颤时间长达4 h。可见,心肺复苏与静脉溶栓并不矛盾。及时有效的除颤复苏可使病人不需要胸外按压及气管插管从而免于胸腔内及呼吸道的损伤。无创的复苏成功后,若无其他溶栓禁忌证,在无条件进行介入治疗的医院及时溶栓能明显提高其住院存活率,且溶栓治疗开始越早,血管再通率越高[7]。

　　本组观察的8例患者,有6例为急性下壁心肌梗死导致的电风暴,而下壁心肌梗死最常见的罪犯血管是右冠状动脉(6例患者中有2例经冠脉造影证实为右冠状动脉病变),提示右冠状动脉病变更易诱发电风暴,其机制尚不完全明确,可能与右冠状动脉在严重狭窄的基础上更容易出现反复痉挛有关。另外8例患者全部为男性,急性心肌梗死合并心室电风暴是否与性别有关,尚无此类报道,其机制有待进一步观察研究。本组研究病例数偏少,应在以后的工作中进一步积累病例,观察疗效。

　　急诊介入治疗用于抢救急性心肌梗死合并心室电风暴疗效确切,成功率高。也有文献将冠心病电风暴列为心脏自动转复除颤器(ICD)的Ⅰ类适应证,强调ICD为首选治疗方法[8],但很多基层医院难以开展此类技术,尤其是实行介入准入资格制度后,许多综合性医院也不能开展此类技术,了解急性心肌梗死合并心室电风暴的发病机制,早期联合应用β受体阻滞剂与胺碘酮治疗心室电风暴,掌握溶栓适应证,及时进行静脉溶栓治疗,对于基层医院意义更加重大。

　　【参考文献】

　　[1] Zipes DP,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmiaa and the prevention of sudden cardiac death—executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines[J].Eur Heart J,2006,27(17):20992140.

　　[2] Verma A,Kilicaslan F,Marrouche NF,et al.Prevalence,predictors,and mortality significance of the causative arrhythmia in patients with electrical storm[J].J Cardiovasc Electrophysiol, 2004,15(11):12651270.

　　[3] 张萍.交感风暴[J].临床心电学杂志,2007,16(1):7475.

　　[4] 郭继鸿.β受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(5):331.

　　[5] Siddiqui A,Kowey PR.Sudden death secondary to cardiac arrhythmias: mechanisms and treatment strategies[J].Curr Opin Cardiol,2006,21(5):517525.

　　[6] RuizBailen M,Aguayo de Hoyos E,DiazCastellanos MA.Role of thrombolysis in cardiac arrest [J].Intensive Care Med,2001,27(2):438441.

　　[7] 吴茂林.急性心肌梗塞后不同时间溶栓治疗的临床观察[J].心血管康复医学杂志，2005,14(3):233.

　　[8] 郭成军,吕树铮,阎方明,等.经皮冠状动脉介入治疗预防冠心病之心肌梗死患者的电风暴[J].中华心血管病杂志,2005,33(9):806809.