急性心肌梗死并发Ⅲ度房室传导阻滞预后分析

　　作者：张爱军 作者单位：菏泽市牡丹人民医院,山东 菏泽 274000

　　【摘要】 目的：观察急性心肌梗死并发Ⅲ度房室传导阻滞预后。方法：40例适合病案,经心电监护、心电图、Holter、心肌酶谱检查等证实。结果：急性心肌梗死并发Ⅲ度房室传导阻滞死亡率可达60%。结论：急性心肌梗死并发Ⅲ度房室传导阻滞必须密切观察及时治疗。

　　【关键词】 心肌梗死 房室传导阻滞 分析

　　Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)是致命性心律失常,尤其是发生在急性心肌梗死(AMI)时,为心血管内科的急症。治疗用药包括异丙肾上腺素,阿托品及654-2、多巴胺、间羟胺,严重者用右心室临时起搏器。现将AMI并Ⅲ度AVB预后分析如下。

　　1 对象与方法

　　AMI并发Ⅲ度AVB 40例,男28例，女12例，年龄31岁～83岁，平均60.5岁,经心电监护、心电图、Holter、心肌酶谱检查,个别经过冠状动脉造影及尸检证实。发生Ⅲ度AVB的原因均排除电解质失调及洋地黄中毒因素。

　　2 结果

　　2.1 AMI并Ⅲ度AVB部位及预后(见表1)。

　　表1 AMI并Ⅲ度AVB部位及预后(略)

　　2.2 AMI发生Ⅲ度AVB的时间 AMI发病后第1天出现Ⅲ度AVB 31例,占77.5%,第2天至第4天发生Ⅲ度AVB 9例,占22.5%。

　　3 讨论

　　对AMI并发Ⅲ度AVB的正确及时治疗可以降低病死率。本文Ⅲ度AVB中以下壁、下后壁及右室最多(47.5%),因90%～92%患者房室结血供来源于右冠状动脉(RCA),当RCA阻塞致下壁或下后壁心肌梗死时易发生AVB。下壁及广泛下壁AMI并发传导阻滞为前壁及前壁广泛AMI的2倍以上,而病死率后者比前者多3倍[1]，原因为下壁及下后壁AMI易影响房室结血供,其病理改变为短暂一过性缺血及迷走神经兴奋所致,并非坏死,其阻滞点常在希氏束分叉以上,所以发生Ⅲ度AVB为暂时的,可逆的。如Ⅲ度AVB发生在前壁或前壁广泛AMI则预后严重。由于室间隔广泛性心肌梗死,损伤双束支及其分支,常伴有双束支甚至三束支阻滞。或者前壁广泛AMI延及RCA病变。故一旦发生Ⅲ度AVB则不易恢复,病死率也高。由于前壁AMI并发Ⅲ度AVB是在大面积心肌梗死的基础上产生的,常伴有低血压、心源性休克、泵衰竭,也是病死率高的原因。本文下壁、下后壁及右室AMI并Ⅲ度AVB，19例中治愈15例,死亡4例。前间壁、前壁及前壁广泛AMI并Ⅲ度AVB 12例中治愈1例,死亡11例,两组比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。

　　对下壁及下壁广泛AMI并发Ⅲ度AVB的治疗,如无阿斯征发作时,一般不主张起搏治疗。主要方法：周密观察心电监护,时刻注意心率、心律、血压、精神状态变化等;除溶栓等AMI常规药物治疗,根据心率快慢、血压变化,选用阿托品、654-2、异丙基肾上腺素、多巴胺等静脉滴注。我们的经验：只要患者心率不低于50次/min，QRS波群非宽大畸形,血压偏低时主要治疗应及时应用多巴胺静脉滴注,维持血压不低于正常,几天之内随着心肌血供改善和修复,Ⅲ度AVB可改善直至消失。

　　下壁及下后壁AMI伴胸前导联ST段压低,近年认为是一种临床危险征象,泵衰竭严重,并发症多,死亡率高[2]。本文也得到相同的结果(见表1)。

　　【参考文献】

　　[1] Solmon Behar ,Eliahu Zissman, Monty Zion, et al. Complete atrioventricular block complecating inferior acute wall myocardial in farction :Shat-and long-term prognosis [J]. Am Herqt J, 1993,125:1622-1627.

　　[2] Yochai Birnbaum, Lahak Herz,Samuel Sclarovsky,et al.Prognostic significance of precordial ST segmene renession on Admission electro cardiogram in patients with jnferior wall myocardial in farc tion[J].J Am Call Cardiol,1996,28:313-318.