糖尿病血脂紊乱与冠心病

　　　　作者：韩杰 作者单位： 250001 山东济南，山东电力中心医院

　　     【关键词】 心血管

　　心血管并发症是糖尿病人的主要并发症和致死原因，大量基础与临床研究表明糖尿病心血管并发症是多因素所致，除高血糖外，高血压、血脂异常等也是重要致病原因。

　　1 糖尿病血脂异常的危害

　　2型糖尿病患者最主要的致死原因是大血管病变，而其基础病变即为动脉粥样硬化。据报道全球糖尿病并发冠心病(CHD)高达72.3%，美国国立卫生研究院(NIH)1995年报道心血管病占糖尿病死亡原因的80%，其中75%死于CHD，25%死于脑血管病变与外周血管病变。糖尿病患者冠心病的危险性增加2～4倍(男性增加2～3倍，女性增加3～7倍)，脑卒中的危险性增加4～10倍，外周血管疾病(特别是糖尿病足)的危险性增加7～10倍，此外，胆系结石和脂肪肝的发生率亦明显增加。

　　2 糖尿病血脂异常与冠心病的发生机理

　　大量实验和临床研究证明血脂异常首先是高LDL-C和低HDL-C和动脉粥样硬化的关系，如美国Fragmingham大系列前瞻性心脏病研究表明LDL-C 200mg/dl，HDL-C 45mg/dl者发生冠心病的危险性是LDL-C 100mg/dl、HDL-C 85mg/dl者的2.5倍。大量临床降脂治疗研究，通过调脂治疗使心血管病死亡率下降了13%。糖尿病血管异常的机制为[1](1)高血糖-增加细胞内油酸甘油，激活蛋白激酶C(PKC)，PKC可抑制血管内皮型一氧化氮合酶的表达，损害血管舒张功能，增强细胞因子诱导的组织基因表达及促进内皮细胞凝血。(2)胰岛素作用不足可使胰岛素抑制游离脂肪酸分解的作用减弱，增加其到达肝脏的量，可能增加极低密度脂蛋白(VLDL)的合成;同时，脂蛋白脂酶(LPL)活性降低，甘油三酯(TG)不能从VLDL中释放，血TG增加。另外，胰岛素作用不足也使脂肪酸氧化增强，大量乙酰CoA致肝脏胆固醇合成增加，血总胆固醇(TC)升高。(3)胰岛素抵抗患者，胰岛素受体水平较正常低，也使胰岛素抑制游离脂肪酸释放的作用减低，增加VLDL的合成;同时高胰岛素血症可通过刺激交感神经兴奋，使LPL下调，血TG分解减少;而肝脂酶(HL)活性与胰岛素浓度呈正相关，高胰岛素血症且同时伴有胰岛素抵抗者，HL活性增加，可加速由于基因突变导致的脂代谢紊乱。另外，高胰岛素血症患者血清和淋巴液ApoA 1浓度显著降低，从而影响高密度脂蛋白(HDL)的浓度及功能。(4)氧化应激活性氧化物种类增多，磷酰基超负荷损害血管一氧化氮的产生，促进LDL修饰氧化。LDL氧化损害了肝细胞上受体对其识别而使其代谢减慢，并通过另外受体结合而被巨噬细胞优先吞噬和降解，堆积在巨噬细胞内成为泡沫细胞而促进动脉粥样硬化斑块的形成。(5)糖基化终末产物(AGES)-激活核因子KapaaB(NF-κB)，产生过多炎症细胞因子加速单核细胞向血管壁黏附、巨噬细胞摄取胆固醇增加。(6)促凝及抗纤溶状态异常-纤维蛋白原增加，纤溶酶原激活剂抑制物增加(PAI)血小板功能异常，易于凝集，促进动脉粥样硬化时血栓栓塞的发生。(7)基因突变-过氧化酶增殖型受体-r(PPAR-r)变异，导致严重胰岛素抵抗、2型糖尿病及高血压。

　　3 糖尿病血脂异常的治疗

　　2型糖尿病患者常合并脂代谢异常，单纯控制血糖不能完全消除糖尿病患者发生冠心病等大血管并发症，因此，在控制血糖的同时，必须进行调脂治疗。

　　(1)血脂治疗目标：亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定的血糖控制目标(第3版)见表1。

　　表1 亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定的血糖控制目标　略

　　(2)非药物治疗：内容包括饮食调整、运动及改善生活方式。通过饮食调整和运动，可降低体重和TG，升高HDL-C，并有轻度降低LDL-C的作用。

　　(3)药物治疗[2]：通过饮食调整和运动3～6个月，若血脂控制不利则根据不同冠心病危险状态，给予不同强度的药物治疗。

　　调脂药常用的有：(1)树脂类-胆酸螯合剂，主要降TC，稍升HDL-C，对TG无作用或稍有升高。主要不良反应为便秘及可能阻碍某些药物的吸收。优点：对肝肾功能无损且儿童也能服用。(2)他汀类药，是降低LDL-C和TC的一线药物，即使对伴有TG轻中度升高(TG1.7～4.5mmol/L)的混合性高脂血症，他汀类药物也可作为首选。严重不良反应为横纹肌溶解症，但非常罕见。可能有肌无力，肌痛，SGPT或CK升高。现代中药血脂康，也属他汀类。(3)贝特类-苯氧芳酸类药，能明显降低TG及升HDL-C，降TC。主要不良反应为消化系症状，SGPT、BUN升高。(4)烟酸能明显降低TC、TG及升HDL-C，在所有调脂药物中，烟酸是最有效的升HDL-C和降Lp(a)药物，但中国人服后易脸红，皮肤痒及烧心，难以忍受，且它可使糖耐量减低。消化性溃疡及糖尿病患者忌用。(5)其他还有抗氧化剂普罗布考(丙丁酚)、ω-3脂肪酸-海鱼油制剂、潘特生及弹性酶等。这几类药中，大致相似，但具有各自个性特点。用药时还应参照具体的药物说明书及有关的研发资料。

　　【参考文献】

　　1 徐成斌，糖尿病血脂异常与冠心病.中国糖尿病杂志，2002，10：319-320.

　　2 陆宗良，顼志敏.血脂异常的治疗.北京：人民卫生出版社，2002，32-47，99-127.