依那普利对急性前壁心肌梗死患者左心功能及左室重构的影响

　　作者：陈锋,杨礼波,孙其涛,陈敏　　作者单位：江苏省泗洪县分金亭医院心脏科，江苏泗洪 223900

　　【摘要】 目的 探讨和评价依那普利对急性前壁心肌梗死患者左心功能及左室重构的影响。方法 选择86例首发急性前壁心肌梗死患者，随机分为两组：依那普利组(治疗组)和常规治疗组(对照组)。常规治疗组给予肠溶阿司匹林、硝酸酯类药物、 β受体阻滞剂、低分子肝素(LMWH)等药物(包括尿激酶150万U静脉溶栓治疗)，依那普利组(治疗组)在常规治疗基础上于发病12小时内即开始服用依那普利治疗，分别于前壁心肌梗死急性期和恢复期进行彩色多普勒心脏超声检查(TEE)和killip心功能评价以及血浆脑钠肽(BNP)浓度的测定。结果 恢复期依那普利组左心功能及左室射血分数(LVEF)明显改善，BNP浓度明显下降,两组临床疗效有显著性差异(P<0.05)。结论 急性前壁心肌梗死患者不伴有明显血流动力学障碍者，早期服用依那普利可减轻左心室重构和扩张，改善左心室功能。

　　【关键词】 依那普利,前壁心肌梗死,左心功能;左室重构

　　依那普利为第二代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，其作用较卡托普利强10倍,是一种有高度特异性、长效、含羧基的ACEI，可减少ATⅡ生成，抑制缓激肽降解[1]。在以往的研究中，认为血管紧张素转换酶抑制剂对急性前壁心肌梗死具有保护作用，但这些研究仅局限于血管紧张素转换酶抑制剂作为交感神经拮抗剂，间接的抗心肌缺血作用，降低心肌梗死再梗死率或减少病死率为目的。而对血管紧张素转换酶抑制剂阻止、延缓和逆转心室和血管重构，保护心功能的研究报道较少。而近几年多个大规模临床随机试验，如ISIS4(Intrenational study of infarct survival4, 心肌梗死存活者国际研究4)，GISSI3(Gruppo Italiano pe r lo studio della streptochinasinell'infarto miocardico3,意大利链激酶治疗急性心肌梗死研究3)和CCS1(China cardiac study1,中国心脏研究1)等的研究，已确定急性心肌梗死早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心功能不全的患者获益最大[2]。我院对43例首发急性前壁心肌梗死患者早期使用(发病12小时内)依那普利治疗，且通过彩色多普勒心脏超声(TEE)评价其心功能变化和左室重构，兹报道如下。

　　对象与方法

　　1.对象 所有入选的86例首发急性前壁心肌梗死患者均选自2004年8月～2006 年7月间我院心脏科住院病人，完全符合1997急性前壁心肌梗死诊断标准，其中男性60例，女性26例，年龄41～70岁，平均年龄(54.7±12.8)岁，发病至入院时间在12小时以内。合并高血压、糖尿病、低血压、心肌病者除外，随机将患者分为两组：依那普利组(治疗组)43例，男性32例，女性11例，年龄41～69岁，平均年龄(52.7±13.2)岁;常规治疗组(对照组)43例，男性28例，女性15例，年龄43～70岁，平均年龄(52.1±12.6)岁。两组患者在年龄、性别、梗死部位、溶栓时间及应用依那普利的时间比较方面无显著性差异(P>0.05)。

　　2.方法 两组患者入院后均给予急性前壁心肌梗死患者常规治疗(包括尿激酶150万U静脉溶栓治疗)，治疗组在常规治疗基础上加用依那普利，起初从小剂量开始(2.5～5 mg，qd口服)，如无明显的血流动力学障碍，可于5～7天后增加至2.5～5 mg，bid，以后逐渐增加到最大耐受剂量，一般总量不超过20 mg，qd。所有患者分别于急性期10～15天及恢复期60～90天进行左心功能的评价(Killip分级)及进行彩色多普勒心脏超声检查(TEE)，BNP浓度的测定,分别记录胸骨旁左心室长轴。二尖瓣及乳头肌水平左心室短轴用双平面Simpson法测定左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)和左心室射血分数(LVEF)，并于舒张末期冻结胸骨旁乳头肌水平左心室短轴图像，取前后两侧乳头肌为内部标志，将左心室内膜分为前后两部分，分别测量前后两部分内膜弧长(ASL和PSL)。

　　3.统计学处理 结果以均值±标准差(-±s)来表示，组间比较计量资料用t检验，计数资料用卡方检验。

　　结果

　　两组患者静脉溶栓血管再通率分别为63.1%和60.8%(P>0.05)，Killip分级及彩色多普勒心脏超声检查(TEE)指标, BNP浓度的测定在急性前壁心肌梗死的急性期两组比较无显著性差异，但治疗组恢复期左心功能及左心室射血分数(LVEF)明显提高，ASL较急性期相应缩小，BNP浓度明显下降,两组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

　　表1 两组急性期与恢复期Killip分级和TEE指标变化，BNP浓度的测定(略)

　　注：与对照组恢复期比较，※P<0.01，与同组急性期比较，△P<0.01

　　讨论

　　急性心肌梗死(AMI)后，梗塞区室壁变薄伸长，心内膜和心外膜圆弧延长，即梗塞区膨胀(infarction expansion)、非梗塞区心肌肥大，由此形成的左心室构型改变称之为左心室重构，简称左室重构(1eftventrieulal remodeling，LVR)[3],急性心肌梗死左心室重构发生于心肌梗死后数小时内,主要表现为梗死区心肌变薄和室壁膨出以及非梗死区的代偿性增厚;急性心肌梗死(AMI)后心脏组织肾素血管紧张素醛固酮系统(RaaS)受到激活，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)的增加可引起非梗死区胶原沉积，间质纤维化，心室扩张，引起心功能下降[4]，左心室进行性扩张,变形伴心功能减低过程是导致急性心肌梗死患者心力衰竭,死亡及影响预后的主要原因之一,有效防治左心室重构是急性心肌梗死治疗基本目标之一,其关键在于积极抑制促进左心室重构的各种因素,导致左心室重构的主要机制包括血流动力学介导机制和神经内分泌介导机制,其中神经内分泌异常在左心室重构中起关键作用, 而肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的激活是左心室重构、心力衰竭发生、发展最主要的神经内分泌代偿性改变之一，RAAS的长期过度激活对心肌产生不良作用，加重心室重构。ACEI抑制心肌的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，阻止心力衰竭的进展[5]。

　　依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂,其主要机制是通过抑制血管紧张素转换酶，减少ATⅡ的生成，抑制交感神经作用，减少去甲肾上腺素的合成与释放,抑制心肌细胞凋亡和过氧化作用[6]，从而达到改善心脏的收缩和舒张功能，降低心肌的僵硬度，扩张冠脉血管，降低冠脉血管阻力，增加冠脉血流，降低室壁张力，降低心肌氧耗量，通过对抗ATⅡ的促增生作用，抑制心肌纤维的肥大和胶原纤维的增生，最终达到延缓和逆转左心室血管和心肌的重构，提高心室的顺应性。另外，它还能减少缓激肽的降解，使扩张血管的前列腺素生成增加，并有抗细胞增生的作用,从而发挥改善心脏功能的作用。此外依那普利具有降低心肌梗死患者交感神经活动性，提高迷走神经张力的作用[7]，在扩张血管的同时不伴有反射性心动过速和继发性的血去甲肾上腺素升高,有助于纠正急性前壁心肌梗死患者心力衰竭时的低钾、低镁血症，降低室性心律失常的发生率。

　　本研究对首发急性前壁心肌梗死患者早期使用依那普利治疗16周后ASL有明显的缩小，左心功能及左心室射血分数(LVEF)明显提高，BNP浓度明显下降,两组间比较有显著性差异(P<0.05)，由此说明依那普利有明显的抑制急性前壁心肌梗死后左心室重构的作用，其通过扩张冠脉，降低心肌氧耗量，稳定心电活动，减少恶性心律失常的发生，改善心功能等作用，对急性前壁心肌梗死后患者的心脏起到全面的保护作用，从而提高了急性前壁心肌梗死患者的远期生存率。因此，对于急性前壁心肌梗死患者如不伴有明显的血流动力学改变，早期使用依那普利是安全、有效的，对减轻左心室重构及改善患者的预后有积极影响。

　　【参考文献】

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　　[3]陈宝琅，田 健.氯沙坦和依那普利改善大鼠急性心肌梗死后左室的重构[J].基础医学与临床,2003,23(4):440.

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　　[6]付秀华, 李 赫, 张之敏.美托洛尔,依那普利及二者合用对急性心梗患者左室重塑的影响对比研究[J].医学研究通讯，2004,33(6):41.

　　[7]范国印,陆振涛,赵大国,等. 心肌梗死患者依那普利对心脏自主神经活性的影响[J].医药论坛杂志,2005,26(16):48.