高渗性昏迷治疗心得体会

高渗性昏迷是一种以严重的高血糖高渗透压脱水而形成的综合征，其死亡率极高[1]。高渗性昏迷可造成组织低灌注和缺氧，以致乳酸酸中毒和多器官功能衰竭，易导致高渗性高血糖昏迷，此又易与外伤后继发颅脑损伤相混淆。在治疗中，需要积极进行复苏治疗[2]。常规复苏液包括平衡液、NaCl溶液、右旋糖酐在临床已得到了广泛地应用，但是也存在一些不足之处，其对于剂量的要求比较高。随着医学技术的发展，低渗氯化钠溶液得到了广泛应用，其比传统复苏液优越的是用量少、效果好，也为后续处理争取时间[3]。笔者旨在探讨高渗性昏迷的治疗心得，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：选择2010年6月～2013年2月间我院收治的高渗性高血糖昏迷患者40例。入选标准：符合高渗性高血糖非酮症昏迷的诊断标准;无其他部位严重损伤，且无重要脏器急慢性疾患;伤后12h内急诊入院;患者或者监护人知情同意。其中男28例，女12例;年龄15～67岁，平均(3853± 1024)岁。受伤原因：交通事故伤28例，坠落伤8例，砸伤4例;临床表现：浅昏迷12例，中昏迷20例，重昏迷8例。

1.2　治疗方法：治疗方案主要应用胰岛素、补液、限钠、补钾及处理各种并发症等综合措施。开始1～2h内滴注09%氯化钠2～3L，然后用045%氯化钠静脉滴注，以提供另外水分。在胰岛素治疗期间，当血糖降至250mg/dl时，应加用5%葡萄糖静滴，以避免低血糖危险。开始补钾速率不超过20～40mmol/L，可用20mmol/L钾(以磷酸盐形式)加至开始的1L，45%氯化钠溶液静脉滴注。在补液中，对血压较低、血钠比较少的患者，等渗液以恢复血容量和血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液;休克患者可辅助输血浆或全血;补液剂量可按患者的失水量相当其体重的12%估计。补液速度按先快后慢的原则，不宜过快过多。

1.3　观察指标：所有患者在入院时与治疗后均查血糖、血电解质等相关指标，根据异常情况进行对症处理，同时观察预后情况。

1.4　统计学方法：采用SAS90软件进行分析，血糖含量对比采用t检验，P<005代表差异有统计学意义。

2　结果

入院时患者的血糖含量为(1245±043)mmol/L，治疗后为(719±041)mmol/L，对比差异有统计学意义(P<005)。无死亡患者，预后恢复良好和中残32例，恢复不良(包括重残和植物生存)8例，预后好转率为800%。

3　讨论

高渗性高血糖昏迷患者多为急诊患者，预后比较差。主要的机制是因为糖尿病患者的胰岛功能受到破坏，丧失了对血糖水平的调节。从发病特点上分析，高渗性高血糖昏迷患者可出现高渗、高钠、低血容量等特征，引起细胞外高渗和细胞内低渗，可导致脑细胞内脱水。同时由于渗透性利尿，尿量明显增加，使脑缺血缺氧进一步加重，脑功能受损。临床试验研究也证实高血糖可加剧脑缺血性损害，可损害血脑屏障从而加重脑损害和脑水肿，而产生功能障碍，这是出现神经精神症状的主要原因[4]。早期诊断并及时采取有效的综合治疗措施是改善高渗性高血糖昏迷预后的关键，一旦确诊，应及时采取以应用胰岛素及补液为主的联合治疗措施，胰岛素治疗需与补液同时进行，使血糖逐步下降;也要尽快纠正休克，缩短脑缺血时间。在补液中，笔者认为高糖高钠型患者以045%氯化钠液为主;高钠型以低渗盐水为主;高糖型以等渗盐水为主;普通型用NaCl溶液和适量胰岛素。同时要根据尿量及监测结果及时补钾，防止应激性溃疡。及时气管切开，利于排痰，改善脑组织供氧[5]。本组资料中入院时患者的血糖含量为(1245±043)mmol/L，治疗后为(719±041)mmol/L，对比差异有统计学意义(P<005)。无死亡患者，预后好转率为800%。总之，高渗性昏迷在治疗中要积极根据病情给予不同的补液治疗，从而改善预后。

4　参考文献

[1]　张　健，李　扬.急性颅脑损伤和高血压脑出血并发高渗性高血糖非酮症昏迷诊治[J].宁夏医学院学报，2006，28(2)：152.

[2]　郑　群，李巧珍.老年颅脑损伤患者并发高渗性非酮症吉林医学2014年4月第35卷第11期·2417· 糖尿病昏迷的防治[J].中国老年学杂志，2005，25(1)：97.

[3]　曾而明，郑丰任.颅脑损伤后的高血糖症研究进展[J].汕头大学医学院学报，2002，15(2)：104.

[4]　张　健，李　扬.急性颅脑损伤和高血压脑出血并发高渗性高血糖非酮症昏迷诊治[J].宁夏医学院学报，2006，28(2)：152.

[5]　朱立平，宋金海.35例重型颅脑外伤合并高渗性昏迷的治疗[J].现代医药卫生，2007，23(14)：2063.

[收稿日期：2013-12-22　编校：徐强]