经腹腔镜疝修补术联合危险因素控制治疗老年多次复发腹股 沟疝的临床应用（ 附 １例报告）

腹股沟疝传统疝修补术术后并发症多， 无张力疝修补术的出现使情况明显改善， 但仍不能摆脱复发率高的现状。现结合我科所收治的 1例老年多次复发腹股沟疝的诊治经过，进行简要探讨

。1 　病历摘要患者男， 6 5岁， 主因“ 发现左侧腹股沟可复性肿物1年， 右侧腹股沟可复性肿物 3月” 于 2 0 1 2年 7月 2日入院。入院前 1年无意中发现左侧腹股沟区出现一鸡蛋大小肿物， 用手推送或平卧后可消失还纳至腹腔， 无腹痛、 腹胀， 无恶心、 呕吐， 无尿频、尿急、 尿痛及血尿， 未予特殊重视。于入院前 3个月活动时发现对侧腹股沟亦出现一鸡蛋大小肿物， 性状与左侧类同。既往腰椎间盘狭窄术后1 8年， 高血压史 1 0余年， 左侧睾丸鞘膜积液术后 5月， 长期吸烟史( 大于 4 0 0年支) 。入院后查腹部 B超示双侧腹股沟疝， 前列腺增生， 肝胆胰脾回声未见异常; 超声心动图示主动脉硬化， 左室舒张功能减低; 胸片示双肺纹理略增多; 心电图未见明显异常; 血常规及肝肾功能等实验室指标未见异常; 大便常规及潜血检查正常。查体： 站立位于左腹股沟区(上方分别可见一大小约 6c m×5c m×4c m、5c m×4c m×3c m肿物， 椭圆形，质软， 无触痛未降入阴囊， 指压内环肿物不出现， 压外环嘱其咳嗽有冲击感。透光试验( —) 。双侧腹股沟疝诊断明确，经完善术前准备，在 1 %利多卡因局部浸润麻醉下行双侧腹股沟疝无张力疝修补术， 双侧各置入聚丙烯补片 1枚， 手术顺利， 术后病情恢复好， 1周后拆线， 切口甲级愈合。患者治疗依从性差，早期自行体力活动，并强烈坚持吸烟， 反复劝阻无效。术后 5个月因左侧腹股沟再发可复性肿物入院， 诊断左侧腹股沟复发性斜疝。于 2 0 1 2年 1 2月 2 5日在局部麻醉下沿原切口再次行无张力疝修补术。术后第3天自动出院。出院时反复指导患者戒烟， 坚持测量血压， 定期内科复诊。于2 0 1 3年5月1 3日( 即第2次术后 5月) 再次因左腹股沟可复性肿物伴疼痛第3次入院。追问病史， 患者仍未戒烟，血压仍波动在1 6 0 / 1 0 0m mH g( 1m mH g = 0.1 3 3 3k P a ) 水平。查体： 站立位于左腹股沟原手术切口内下方可见一大小约5c m×5c m×4c m肿物， 椭圆形， 质软， 触痛(+) ， 未降入阴囊，平卧后缩小， B超检查提示左侧腹股沟疝( 左侧腹股沟内可见境界不清，回声杂乱的肠管、 网膜及渗出液等内容物， 可见肠管蠕动) 。综合临床病例特点， 嘱患者戒烟，口服“ 可多华” 、 “ 保列治” 治疗前列腺增生， 并积极控制血压， 维持血压在 1 4 0 / 9 0mmHg以下，经完善术前准备， 全身麻醉下行经腹腔镜疝修补术。取脐上切口约1 0mm， 建立气腹， 进 T r o c a r 做观察孔， 另取患侧腹直肌外侧脐水平置 1 0mm的套管作主操作孔，健侧腹直肌外侧脐下水平置5mm的套管作为辅助操作孔。进镜探查， 于左侧脐内侧韧带外侧发现疝环口， 直径约2c m， 发现原斜疝腹环处网塞完好， 清晰可见。在网塞下方可见部分小肠粘连。于疝环上缘约2c m横行切开腹膜， 以弧形切口潜行分离内环周围腹膜， 上至联合腱， 下至 C o op e r 韧带， 内至脐侧韧带， 外至髂前上棘内侧， 去除腹膜前多余脂肪组织， 解剖出腹壁下血管、 精索， 剥离并游离疝囊， 将修剪好的1 5c m×1 0c m补片卷成筒状送入腹腔， 平整地放在已经充分分离的腹膜前间隙平铺覆盖内口， 应用钉枪将补片固定在 C o o p e r 韧带、 耻骨结节、 联合腱、 腹直肌背面外侧缘和弓状下缘构成的支架结构上， 可吸收缝线连续缝合闭合腹膜，查无活动性出血， 清点器械无误， 撤离气腹， 术毕。出院后， 强化戒烟管理， 适时加用药物改善前列腺增生相关症状， 并指导生活方式调节， 随访至今未见复发。

2 　讨论

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝， 成人疝不可自愈， 手术仍是目前唯一的治愈方法[ 1 ]。但术后复发是临床常见的重要并发症之一， 在腹壁外科临床中多次出现复发疝的风险亦不少见， 将经过两次或两次以上疝修补手术治疗而再次复发的腹股沟疝定义为多次复发腹股沟疝[ 2 ]。对于传统手术引起的复发疝， 再手术式首选无张力疝修补术。但对于第一次即选用无张力疝修补术的患者尚无统一的术式，目前存在开放式无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的争议。经腹腔镜疝修补术对于治疗腹股沟复发疝， 避免经原入路手术， 避免取出原补片和网塞， 具有明显的临床优势。成人腹股沟疝的病因包括鞘状突未闭、腹腔内压力变化、腹壁薄弱及其他( 如遗传因素， 吸烟， 肥胖， 下腹部低位切口等) [ 1 ]。本组资料患者反复多次复发腹股沟疝， 经仔细病史询问及文献复习， 发现患者前列腺增生及大量吸烟对疝修补术后复发影响显著。潘红波等研究中显示长期吸烟男性、前列腺增生症以及慢性尿潴留[ 3 ]， 最终可导致多次疝修补失败。因此， 在T A P P术后， 同步采取强化戒烟与治疗前列腺增生相关症状， 在危险因素控制层面进行干预， 降低复发疝的风险。综上所述， 经腹腔镜疝修补术具有一定优势，但强调相关危险因素控制， 加强对患者术后随访宣教， 对每一位患者进行个体化管理， 才能够使患者达到最大获益。

3 　参考文献

[ 1 ] 　中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝诊疗指南( 2 0 1 2年版) [ J ] . 临床外科杂志， 2 0 1 3 ， 2 1 ( 6 ) ：4 0 5 .

[ 2 ] 　黄文彬， 陈伦宽， 周凌阳， 等. 腹股沟复发疝原因分析及手术方式探讨[ J ] . 实用医学杂志， 2 0 1 2 ， 2 8 ( 1 ) ： 1 6 8 .