后腹腔镜肾上极筋膜悬吊结扎法肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿(附16例报告)

乳糜尿是我国较为常见的一种泌尿外科疾病,由各种原因引起淋巴管病变,导致乳糜液进入肾脏集合系统,尿液呈乳白色。近年来,随着泌尿微创技术和设各的进步,经后腹腔镜肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿受到了人们的广泛关注。但既往报道的后腹腔镜下3针固定肾脏法仍有争议,且固定效果不十分确切。本研究采用经后腹腔镜肾上极筋膜悬吊结扎法肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿患者16例,效果良好,现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2008年6月~2010年6月郑州大学第一附属医院泌尿外科诊治的乳糜尿患者16例,,年龄搬~勉岁,平均(64.7±6.6)岁@病程3个月~30年,平均(7.6±10.9)年。膀胱镜检查确定双钼病变2例,单侧病变例(左侧8例,右钿6例)@主要临床表现为白色乳糜样尿液,其中有3例表现为乳糜血尿。所有患耆经尿乳糜试验呈阳性确诊⑥排除肾与周围纽织粘连严重及凝血功能障碍者

1.2治疗方法

气管插管麻醉,取健侧卧位,升高腰桥。双侧病例先处理严重一侧澍@于腋后线肋缘下(A点)处皮肤切约50px长横切口,用血管钝性分开腰背筋膜,手指伸人分离腹膜后间隙,放人自制气囊。维持3~5min,建立后腹腔间隙。左手自该点伸人此间隙,在示指引导下分别在腋中线髂嵴上50px(B点)、腋前线肋缘下(C点)穿刺9置人套管。在A点置入250px套管,缝合密闭切口。经B点套管置人腹腔镜,连接进气管,充人,气体,压力为1.33~1.60kP∫幻。纵行将肾周筋膜、肾周脂肪囊切开,从肾背侧开始将肾周脂肪囊自肾包膜外表面以超声刀钝、锐性依次分离肾脏背侧、腹侧下极,直至肾门处。同时,沿肾包膜外将肾周围可能包含淋巴管的脂肪及疏松结缔组织与肾脏完全分离,仅保留一束肾上极筋膜韧带组织(图D。游离肾盂、输尿管上段2~100px,并离断其周围扩张迂曲淋巴管。切开肾动脉血管鞘,完全结扎动、静脉周围淋巴管。检查有无漏扎的细小淋巴管。用1~2个夹结扎肾上极保留的一束筋膜韧带组织(图D。降低气腹压至3~5mm-Hg(1mmHg=0.133kPa),检查确认肾脏创面无活动性出血。腹膜后留置橡胶引流管1根,后关闭套管穿刺切口。术后给予抗炎、对症及支持治疗。

1.3观察指标

观察指标有手术时间、术中出血量、住院时间、术后肠道功能恢复时间、腹膜后引流管留置时间、术中、术后并发症及其预后,并对临床相关数据进行分析。2结果16例患者手术均顺利完成,无中转开放手术者。手术时间48~65min,平均(55.9±5.9)min。术中出血量20~70ml。术中均未损伤临近脏器和血管。术后肠道功能恢复时间1~5d,平均(2.4±1.0)d。腹膜后引流管留置1~3d,导尿管留置1~3d。术后住院时间5≈7d,平均(6.4±2.0)d。所有患者术后乳白色尿液消失,复查尿乳糜试验呈阴性。但其中1例患者术后出现肉眼血尿,术后2天消失:所有患者随访16~36个月,无一例复发,未出现肾下垂、肾蒂周围出血等并发症,营养状况明显改善。

3讨论

在我国,乳糜尿主要由班氏丝虫引起。乳糜尿患者摄入的脂肪、蛋白质大部分从尿液中排出,长期易引起菅养不良;同时机体几乎一半的淋巴细胞从尿液中排出,使淋巴系统的调节作用下降、机体的免疫力降低,易引起各种疾病,严重影响身体健康和生活质量,甚至丧失劳动能力。早期轻度患者多采用保守治疗,如控制蛋白及脂肪的摄入,口服中药或肾盂局部灌注药物;而病情较重患者,其营养物质长期丢失,严重影响患者身体健康和生活质量,多需手术治疗。目前,微创外科手术治疗乳糜尿的方法大体上分为两种:①淋巴管静脉吻合术,如腹股沟淋巴结与大隐静脉吻合等多种术式,但其远期疗效较差,现已较少采用;②经腹腔或后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术,其原理是切断淋巴液向肾内反流的通路,但并不会引起整个淋巴系统压力上升而导致对侧肾内发生淋巴逆流,或使对侧肾内原有逆流加重,是目前临床治疗重度乳糜尿最常用的手术方法.等于1995年报道第1例腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗1例伴有严重营养不良的乳糜尿患者,术后尿乳糜迅速转阴,随访2年无复发”同时其营养不良情况得到改善。我国学者Zllang等于2003年首次报道采用腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗6碗乳糜尿患者,并获得成功,其在手术时间、术中出血量、术后患者恢复情况及术中淋巴管结扎完全性等方面均明显优于传统开放手术。此后,腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术在我国逐渐开展起来。

与传统开放手术相比,腹腔镜手术在手术时间、术中出血量、术后患者恢复情况等方面具有明显优势,同时,由于腹腔镜的放大作用,可以更加清楚地观察到细小淋巴管,从而使结扎更加全面、精细、彻底⑻。笔者在采用后腹腔镜肾蒂淋巴结剥脱术时,发现肾上极3针固定法固定完全“骨骼化”的肾脏及肾门血管手术时间长,手术创伤大,受术者缝合技术影响,固定肾脏效果不确切。为此,我们结合肾脏包膜外上极筋膜组织结构特点,设计保留肾上极一束筋膜组织,应用1~2个Hem-lock夹结扎保留的筋膜组织,采用经后腹腔镜肾上极韧带悬吊结扎固定法进行肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿,发现此方法固定肾脏效果确切,保留肾脏的原解剖位置不动,Hem—lock夹结扎肾上极筋膜组织,起到阻断可能残余的淋巴管,避免离断不完全;对肾脏包膜外剩余组织进行骨骼化处理,是一种固定效果确切、淋巴管离断充分的手术方式。其手术时间为60~170min,平均(101±30.0)min。术中出血量20~70ml。住院时间9~30d,平均(14.4±5.淫)d。所有患者术后乳白色尿液消失,复查尿乳糜试验阴性。所有患者随访16~36个月,无一例复发,且未出现肾下垂、肾蒂周围出血等并发症,营养状况明显改善。此随访结果进一步支持本研究结论。上述研究结果提示:经后腹腔镜肾上极筋膜悬吊结扎法肾蒂淋巴管剥脱术是治疗乳糜尿更理想的选择。

其原因可能为传统上的肾蒂淋巴管剥除术是完全剥离肾动、静脉与输尿管之间的淋巴管后呈“骨骼化”外观,并用可吸收线将肾脏固定于腰大肌上。而我们采用的是经后腹腔镜肾上极韧带悬吊结扎法肾蒂淋巴管剥脱术,留一束肾上极筋膜韧带组织,并用两个Hcm-lk夹结扎,能阻断上极筋膜内的毛细血管和淋巴管,并起到固定肾脏的作用。这样不但不需要缝合肾脏,利用肾脏自身筋膜,悬吊结扎固定,使肾脏保持在原来的解剖位置,同时也减少了手术时间。综上所述,经后腹腔镜肾上极韧带悬吊结扎法肾蒂淋巴管剥脱术是一种治疗乳糜尿安全、可行的手术方法,值得临床推广。由于本研究的样本量太小,且未设置对照组,故关于本术治疗乳糜尿的确切疗效仍需进一步研究。