经阴膀胱阴道瘘修补术的改良及其初步结果

膀胱阴道瘘在许多国家和地区仍是一种常见疾病,常发生于难产、外伤、妇科手术之后,少数发生于恶性肿瘤和放疗之后。外科手术修补是其基本的治疗方法,修补术式主要有经阴道修补、经膀胱修补和经腹腔修补三种途径⑴。经腹途径的修补术具有暴露充分、修复可靠的优点,缺点是创伤较大,恢复较慢。经阴道修补术具有创伤小、术后恢复快、美观效果好的优点,但有时手术暴露较困难,可利用的组织少等缺点。我们采用改良的经阴道膀胱阴道瘘修补术治疗12例,现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组12例,其中三角区上方瘘9例,三角区瘘3例,5例患者接受过一次以上的经膀胱或经膀胱和经腹腔联合修补术。12例患者均为子宫切除术后并发膀胱阴道瘘,原发病为子宫肌瘤10例,子宫颈癌2例。年龄37~56岁,发生瘘或最后一次瘘修补术至本次手术的间隔时间为3~32个月。全部患者均表现为持续的阴道漏尿,经专科体检、膀胱镜检查、美蓝试验等明确诊断为膀胱阴道瘘。对于瘘口距离输尿管开口较近的患者,在术前给与留置输尿管支架管预防术中损伤输尿管。

1.2手术方法患者在连续硬膜外麻醉或气管内插管麻醉下手术,置于过度截石位。常规手术区消毒铺巾后,经尿道留置Foley导尿管。用阴道拉钩和组织钳牵拉暴露找到膀胱阴道瘘的开口,由此插人一根细的Foley导尿管到膀胱,气囊内充水~90mI。牵拉Foley导尿管.可以使瘘口下移,手术视野暴露更为清晰(图1A,B)。然后沿该导尿管环形切除瘘口的瘢痕组织,有助于在仅去除少量组织的情况下获得较整齐的新鲜创面(图2A,B)。继续以充盈的导尿管水囊为依托,用剪刀锐性和钝性结合的方法分离膀胱黏膜和黏膜下组织,有助于环绕导尿管分离出均匀的“衣领状”的膀胱黏膜和黏膜下层组织(图3A,B)。同样以拉紧的气囊导尿管为依托,在膀胱壁和阴道壁之间作充分的分离,为瘘口的无张力关闭提供足够的组织(图4A,B)。

此时,即采用间断或¨8”字缝合的方法缝合瘘口的膀胱黏膜,这通常已足以使膀胱在不施压力的情况下不再漏水(图5A)。间断缝合膀胱壁肌层的缺损,此时可以一定压力充盈膀胱,检查有无漏水,需要时可加缝针以确保修补处能抵抗一定压力(图5B)。用褥式外翻缝合的方法缝合阴道壁,严密关闭瘘H的阴道侧(图6A,B)。手术结束时,用碘仿纱布条和无菌纱布卷填塞阴道腔。

2结果

12例患者的膀胱阴道瘘均获得成功修补,手术时间20~80min,出血量均(100ml,住院时间5~14d,留置导尿管时间13~23d。在3~36个月的随访期内无复发患者。3例患者在出院后留置导尿管期间出现膀胱区疼痛及尿道刺疼等膀胱尿道炎症状,尿液化验提示为泌尿系感染,给与抗生素治疗后均治愈。1例患者在膀胱阴道瘘修补成功后表现出压力性尿失禁症状,行尿道中段吊带术后治愈。

3讨论

膀胱阴道瘘给患者带来巨大痛苦,严重影响患者的生活和工作。如果膀胱阴道瘘是医源性操作的并发症,则同时也给事件相关的医务工作者造成很大的压力。特别是当膀胱阴道瘘的修补手术失败时,无论是患者还是医生都会承受沉重的经济和心理负担。然而,失败的瘘修补术仍相当常见。据文献报道,不同作者采用各种途径的掊胱阴道瘘外科修补术的手术失败率为4%。寻找和探讨安全可靠、简单易行的外科手术修补方法具有多方面的意义。膀胱阴道瘘修补术的方法有许多种,根据其人路可分为经阴道和经腹两大类,后者又可分为腹膜外经膀胱和经腹腔两种。无论采用哪种手术方法,昕共同遵循的外科修复的原则有如下几点:①全面准确的手术前评估,特别是对瘘的数目、位置等情况的了解;②对膀胱黏膜层和黏膜下层、膀胱肌层、阴道壁等各个组织层次的仔细分离;③切除瘘道周围的瘢痕组织以获得有良好血供的缝合边沿;④无张力、分层缝合膀胱黏膜、膀胱肌层、阴道壁层。不同的作者对手术方法的选择意见不一.等报告一组包括29例患者的经腹腔途径膀胱阴道瘘修补术,获得100%的手术成功率。因此,他们认为是膀胱阴道瘘修补的金标准。但另一些妇科泌尿的权威,如加州大学洛杉矶分校的R形教授等则认为,被视为金标准的手术方式应当兼具成功率高和创伤小两方面的优点。经腹途径的膀胱阴道瘘修补术的固有缺点是创伤较大,患者术后恢复时间较长。从减少患者创伤和术后痛苦的角度看,则经阴道途径的膀胱阴道瘘修补术具有明显优势。我们在复习文献的基础上,对经阴道途径的膀胱阴道瘘修补术进行改进,采用Foley导尿管牵引技术辅助手术野的暴露和组织层次的分离,有效降低了经阴道手术时的手术操作难度,简化了手术程序,并提高了组织分离的准确性,在较少组织损失的前提下获得能满足瘘道修复所需要的健康膀胱和阴道壁组织,使得无张力的分层修复得以顺利完成。本组临床应用观察显示,Folcy导尿管牵引辅助暴露和分离技术的应用,使经阴道膀胱阴道瘘修补术成为一种简单易行,安全可靠,患者痛苦小,且具有很高成功率的手术方式。改进后的术式,不需要复杂的手术器械,有利于在基层医疗单位推广应用。