结缔组织病合并肺动脉高压111例临床分析

结缔组织病(CTD)是累及多系统的自身免疫病,在肺脏最常出现的病变是间质性肺炎、肺动脉高压(PAH)、肺梗死、胸膜炎等。大部分CTD合并PAH的患者症状较轻或无症状,易被忽视,很难早期诊断和治疗。现回顾性分析CTD合并PAH者的临床资料,拟提高对本病的认识。

一、对象和方法

1.对象:2001年1月至2010年1月我院住院的CTD患者2584例,CTD诊断符合美国风湿病学会(ACR)制定的或相应的国际分类诊断标准。CTD合并PAH者111例,男16例,女例,发病年龄(31.4±12.3)岁,确诊年龄(32.8±12.6)岁,病程(41.4±5)个月。PAH诊断依据欧洲心脏病协会推荐的PAH指南[1]。其中系统性红斑狼疮(SIE)53例(47乃%),系统性硬化病(Ssc)20例(18%),皮肌炎(PM)/多发性肌炎(DM)13例(11.71%),混合性CTD9例(8.11%),干燥综合征(sS)8例(7.21%),类风湿关节炎(RA)6例(54.1%),抗磷脂抗体综合征(APs)2例(180%).

2.PAH严重度分级:经胸壁超声心动图所测的肺动脉收缩压(sPAP)≥36mm Hg(1mm Hg=0133kPa)为PAH;PAH严重度分级:护AP36~∞mm Hg为轻度PAH(67例),sPAP51~70mm Hg为中度PAH(31例),sPAP≥71mm Hg且伴有胸闷、呼吸困难或出现右心衰竭为重度PAH(13例);按纽约心脏协会心功能分级(NYHA),I~Ⅱ级为轻度心力衰竭,Ⅱ~Ⅲ级为中度心力衰竭,Ⅲ~Ⅳ级为重度心力衰竭[2]。

3.治疗:所有患者均接受PAH基础治疗(口服抗凝剂、强心、利尿及吸氧),同时在糖皮质激素治疗的基础上还接受6~18个月环磷酰胺(1g/月,1次/月)冲击治疗,不能耐受环磷酰胺者则接受霉酚酸酯(40mg·吒1·d1)治疗。基础病情缓解后继续应用小剂量泼尼松(5~10mg/d)治疗,是否继续免疫抑制剂维持治疗由其主管医师决定。病情需要及患者经济条件许可可联合靶向治疗(肺血管扩张剂)。轻度PAH者给予免疫抑制剂+PAH基础治疗,中、重度PAH者除上述治疗外还予靶向治疗。

4.观察指标:患者治疗前后6分钟步行距离试验(6MWT),超声心动图测PAP、平均肺动脉压(mPAP),评估治疗前后心功能分级变化。

5.统计学方法:采用SPSS130统计学软件进行分析。采用卡方检验、Flers精确检验、独立样本莎检验、Kaplan-Moer方法。

二、结果

1.不同程度PAH患者治疗前后6MWT、bPAP变化:见表1。

2.不同程度PAH患者治疗1年后NYHA改善情况:轻度PAH者中33例Ⅱ级改善为I级,四例保持稳定,7例Ⅲ级改善为Ⅱ级,无1例恶化,改善率为7%(40/67);中度PAH者中6例Ⅲ级改善为Ⅱ级,1例保持稳定,3例Ⅳ级改善为Ⅲ级,无1例恶化,改善率为200%(9/31);重度PAH者中1例Ⅲ级改善为Ⅱ级,2例Ⅲ级、1例Ⅱ级保持稳定,5例Ⅲ级、2例Ⅳ级患者死亡,1例Ⅲ级者恶化为Ⅳ级,恶化率为8/13。

3.不同CTD患者治疗1年前后mPAP变化:见表2。

4.预后:死亡7例,其中∞c3例,混合性CTD、、SE、DM各1例。死亡原因:右心衰竭4例,猝死2例,肺部感染1例。

5.CTD合并PAH者联合靶向治疗与未联合靶向治疗者的生存率比较:见图1,联合靶向治疗者的生存率明显高于未联合靶向治疗者。

讨论

CTD合并PAH并非罕见,能明显增加CTD患者的病死率,尤其是重度PAH,因此积极有效的治疗对延长患者的生命非常重要[3]。目前CTD合并PAH的治疗包括原发病的免疫抑制治疗和PAH靶向治疗,对活动期CTD患者原发病的免疫抑制治疗尤为重要,因为对免疫介导的肺血管炎症损伤所致的PAH有明显的作用,这也是CTD相关PAH与其他类型PAH的不同之处,仅治疗基础病就能使肺动脉压恢复正常或显著下降。本组轻、中度PAH患者经免疫抑制剂治疗后好转,但重度PAH患者联合了靶向治疗,可能与重度PAH肺小动脉管壁内膜及中层纤维化增厚,导致管腔狭窄;或肺血管床储备减少等一些不可逆的结构改变有关,单纯依赖基础病的免疫抑制治疗难以控制PAH的进展,需积极联用抗PAH的靶向药物,改善患者预后。

参考文献

[1]GalièN,Hoeper MM,Humbert M.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension:the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Respiratory Society(ERS),endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation(ISHLT)[J].European Heart Journal,2009.2493-2537.

[2]McLaughlin VV,Archer SL,Badesch DB.ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension:a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians,American Thoracic Society,Inc.,and the Pulmonary Hypertension Association[J].Journal of the American College of Cardiology,2009.1573-1619.

[3]Chung SM,Lee CK,Lee EY.Clinical aspects of pulmonary hypertension in patients with systemic lupus erythematosus and in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension[J].Clinical Rheumatology,2006.866-872.

[4]Jiang X,Han ZY,Wang Y.Hemodynamic variables and clinical features correlated with serum uric acid in patients with pulmonary arterial hypertension[J].Chinese Medical Journal,2008.2497-2503.