急性心肌梗死患者直接PCI时无复流现象的临床研究
发表时间：2011-09-29 浏览次数：429次
作者：孙黎明,周新华,王怡练,左逸夫,吴强 作者单位：江苏省连云港市第二人民医院心内科;江苏省徐州市中心医院心内科;项目来源：连云港市卫生局立项课题(编号：04013)
【摘要】目的 研究对急性心肌梗死(AMI)患者行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时无复流的发生率及其病死率，评估其影响因素及处理措施。方法 选择286例AMI患者行直接PCI治疗，分成无复流组(n=25)和血流正常组(n=261)，分析无复流现象的发生率，住院期间死亡率及相关影响因素。结果 2组在冠状动脉开通时间、心功能≥2级(Killp 分级)的比例、白细胞计数、肌酸激酶同工酶(CKMB)水平、有否梗死前心绞痛发生率方面差异有统计学意义(P<0.05)。无复流组住院期间病死率明显升高。无复流组经药物联合治疗后，大多能恢复TIMI 3级前向血流。结论 无梗死前心绞痛史、冠状动脉开通时间长、入院时心功能分级低、白细胞计数高、CKMB水平高等是无复流现象发生的相关危险因素，出现无复流现象提示病情重，预后不良。药物联合治疗对无复流有效。
【关键词】 急性心肌梗死,冠状动脉介入治疗,无复流
急性心肌梗死(AMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)使梗死相关动脉(IRA)恢复前向血流是国际公认的AMI最有效的再灌注治疗方法，可明显改善血流动力学，减少并发症，改善预后。但是少数患者在直接PCI术中出现无复流现象，无复流可明显增加AMI患者住院病死率，增加术中处理难度和风险。本研究旨在探讨AMI行直接PCI过程中的无复流现象的发生率、住院期间病死率、发生的相关因素及其处理。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择从2004年6月至2008年6月江苏省连云港市第二人民医院及徐州医院收治的286例AMI患者行直接PCI治疗。血流正常261例(91.3%)。2 组在平均年龄、性别比、合并糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。AMI诊断标准及直接PCI适应证参照文献[1]，患者均在发病后12 h内行PCI术。排除伴有乳头肌功能不全、室间隔穿孔等AMI后机械并发症或左主干病变、多支病变需要紧急外科处理者。共有25例 (8.7%)患者PCI治疗中发生无复流现象，男16例，女9例;年龄58～79岁，平均年龄(63±9)岁;其中高血压患者14例，高脂血症患者10例，糖尿病患者12例;吸烟者11例，梗死前心绞痛4例。
1.2 判定标准
无复流组：在介入治疗时血管造影显示靶血管前向血流为TIMI≤2级，排除冠状动脉及其远端明显残余狭窄、冠状动脉夹层、栓塞、血栓或冠状动脉痉挛等。血流正常组：血管造影显示靶血管前向血流TIMI 3级。
1.3 PCI操作及无复流治疗方法
(1) 患者术前均口服负荷量氯匹格雷300 mg、阿司匹林300 mg，术中推注普通肝素8 000～10 000 U。(2) 经股动脉或挠动脉途径以Judkins方法行冠状动脉造影、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架置人术。(3)无复流患者均予冠状动脉内注射硝酸甘油200～800 μg以排除冠状动脉痉挛;无复流患者予以冠状动脉内注射盐酸地尔硫艹卓100～200 μg、腺苷24～48 μg，冠状动脉和静脉内给予尿激酶50～100万U;对血流动力学不稳定(心力衰竭、低血压、休克等表现)的患者术后予以主动脉内反搏泵 (IABP) 治疗;其中有6例患者静脉给予替罗非班25 μg/kg，随后0.15 μg•kg-1•min-1静脉泵入18～48 h。(4) 所有患者术后皮下注射低分子肝素120 U•kg-1•d-1，持续5～7 d、口服氯匹格雷75 mg/d;口服阿司匹林100 mg/d。
1.4 观察指标
检测白细胞、血清肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)，计算冠状动脉开通时间(从心肌梗死症状出现至第1次冠状动脉球囊扩张或直接支架的时间)。
1.5 统计学分析
应用SPSS 12.0 统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在冠状动脉开通时间、心功能≥2级(Killp 分级)的比例、白细胞计数(WBC)、CKMB水平、梗死前心绞痛发生率方面差异有统计学意义(P<0.05)。无复流组住院期间病死率16.0%(4/25)，血流正常组3.4%(9/261)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)， 2组一般资料比较 注：与血流正常组比较，*P<0.05 表2 2组各项临床指标比较注：与血流正常组比较，*P<0.05;CKMB正常参考范围：0～25 U/L无复流组经药物综合治疗后，靶血管前向血流TIMI 3级16例(64%)，TIMI 2级7例(28%)，TIMI 1级2例(8%)，血流动力学不稳定6例，其中心源性休克3例，泵功能衰竭3例，术后均予IABP治疗。
3 讨论
无复流现象是指冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血心肌仍不能得到有效的血液灌注，存在进行性心肌缺血的现象。据文献报道，AMI 直接PCI术中无复流现象的发生率为5%～20%[2，3]。本组研究中，AMI患者直接PCI治疗中无复流现象的发生率为8.7%，与相关研究一致。无复流现象发生的危险因素包括：再灌注时间延长、治疗前前向血流TIMI<2级、游离血栓的存在、阻塞远端持续造影剂滞留、梗死相关血管(IRA)较粗大等[2]。本组研究中，IRA 为右冠状动脉者16例，占64.0%;并且以右冠状动脉优势型患者居多，这可能与右冠状动脉直径相对较大有关。本研究发现无复流患者较血流正常患者再灌注时间较长(P<0.05)。随着再灌注时间的延长，血栓的体积增大、血栓的性质发生变化，不易被抗栓、抗凝药物溶解，在介入操作中容易破裂成碎片，阻塞微血管，导致无复流[4]。无复流患者心脏泵功能差、Killip分级高，说明心肌损害严重，梗死或濒临坏死的心肌范围广泛。文献[5]显示Killip分级是直接PCI住院期间和6个月病死率的独立预测因素。本组研究同样显示无复流组较血流正常组术前Killip分级明显高(P<0.05)。此外，本组研究还显示：无复流组与血流灌注正常组相比血清CKMB水平及白细胞水平明显升高，且梗死前心绞痛的发生明显少(P<0.05)。CKMB水平高，提示梗死面积大、心肌缺血坏死严重，微循环受损的程度亦严重，因而无复流的发生率也越高;同样，血清白细胞水平升高也提示梗死面积大、病情危重，与PCI时无复流的出现有着明显的关系。梗死前心绞痛可使心肌缺血预适应，侧支循环形成，当AMI发生时，梗死面积缩小，心肌损失减少，从而抑制直接PCI时无复流的发生，维持缺血心肌组织微循环结构和功能的完整性，减少梗死范围，促使左心室功能恢复。本研究结果显示：AMI 患者在行直接PCI时发生无复流现象，其住院期间的死亡率明显增加。有研究表明无复流现象使死亡率、再次心肌梗死率和恶性心律失常率增加10倍左右，而且心功能障碍多见[6]。本研究表明AMI 患者行直接PCI的无复流现象与多种因素有关，无复流的出现与预后呈负相关。
无复流现象的发生机制还不完全清楚。在急性心肌梗死介人治疗中，其可能发生机制有斑块及血栓的远端栓塞、局部血管收缩物质的释放、氧自由基的产生和中性粒细胞的激活、心肌细胞水肿坏死以及微血管内皮细胞肿胀完整性破坏等[7]。针对无复流发生的可能机制，可有多种治疗方法，减少微循环阻力应成为预防和逆转无复流的主要措施。本研究对PCI术中无复流患者联合应用腺苷、盐酸地尔硫艹卓、替罗非班和溶栓剂的作用进行探讨，发现联合药物治疗后有64.0%的无复流患者恢复正常血流，说明多种药物联合应用对PCI术中无复流患者IRA前向血流的恢复有效。
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