阵发性心房颤动初始节律的动态心电图观察

　　作者：王兴德,蒋兆华,韩晓勤,谷守明　　作者单位：200125 上海，上海市浦南医院

　　【摘要】目的观察阵发性心房颤动(PAf) 初始节律的心电触发因素及其部位，并探讨其临床意义。方法 对50例PAf 患者的动态心电图进行人工回放，记录心房颤动(Af) 发作次数、发作前三个心房周期及联律间期和发作前120s和30s内的房性期前收缩数，并根据触发Af 的房性期前收缩的P波形态确定房性期前收缩部位。结果 50例PAf 患者共290次Af 发作，心电触发因素中房性期前收缩占862%，窦性心动过缓占758%，心房扑动占275%，房性心动过速占345%;房性期前收缩来源于左心房上部占712%，左心房下部占120%，右心房上部占100%，右心房下部占20%，不能定位占48%;触发Af 的房性期前收缩比未触发Af 的房性期前收缩的联律间期缩短40ms以上;在PAf 发作前120s和前30s期间内房性早搏发生频率由11次min分别增加到42次min和64次min。结论 房性期前收缩是PAf最主要的触发因素，长-短周期现象是PAf 发作的重要启动机制， 12导联动态心电图作为一种无创性的检查方法对阵发性房颤的临床诊治有重要的参考价值。

　　【关键词】 动态心电图,阵发性心房颤动,触发方式;房性期前收缩

　　[Abstract] Objective To explore the touching off factors and sites of paroxysmal atrial fibrillation (PAF) and their clinical significance Methods Artificially replay the Dynamic electrocardiogram of 50 cases of PAF to record the time of atrial fibrillation (AF) and identify the site of atrial premature beat (APB)Results There were 290 attach in 50 cases The factors that trigger PAF included APB 8620%, sinus bradycardia 758%, atrial flutter 275% and tachycardia 345% The sources of APB include upper left atrial 712%, lower left atrial 120%, upper right atrial 100% and lower right atrial 20% The coupling interval of APBs of triggering PAF was shorter over 40ms than that of ones without triggering PAF In the 120 seconds or 30 seconds before onset of PAF frequency of ectopic beats increased from 11min to 42min or 64min Conclusion Upper left APB is the major touching factor of PAF Long and short cycle is an important initiating mechanism Dynamic electrocardiogram is very helpful for the diagnosis and treatment of PAF

　　[Key words] dynamic electrocardiogram; paroxysmal atrial fibrillation; electrocardiograph triggering; atrial premature beat

　　心房颤动(Atrial fibrillation，Af) 是临床常见的心律失常，其主要危害在于血管栓塞并发症及心功能损害。阵发性心房颤动(Paroxysmal atrial fibrillation，PAf) 是持续性Af 的前期表现，随PAf 反复发作，PAf 发作次数增加，持续时间延长，最终进展为持续性Af 。预防PAf 发作，关键在于了解PAf 发作的触发因素及其机制。本文通过十二通道动态心电图观察PAf 发作的心电触发因素及其部位， 并探讨其临床意义。

　　1 资料与方法

　　11 研究对象 所有患者均行十二导联动态心电图检查，其中24h至少有一次以上的阵发性房颤发作，入选2005年10月—2009年5月期间门诊及病房的患者50 例，男38 例，女12 例;年龄26～68 岁;无器质性心脏病19 例，原发性高血压12 例，冠心病9 例，风湿性心脏病10 例。所选患者无严重心功能不全(NYHA Ⅲ、Ⅳ级)、心肌梗死，未合并房室传导阻滞及甲状腺功能亢进，未应用抗心律失常药物。

　　12 方法及判定标准

　　121 方法 采用TOP版美高仪动态心电图分析系统通过人机对话的方式人工回放分析动态心电图记录，统计平均窦性心律、Af 发作前心律失常类型、Af 发作时间、发作总次数、可诱发Af 的房性期前收缩与未诱发Af 的房性期前收缩的联律间期、诱发Af 房性期前收缩的P波形态及Af 发作前最后三个心房周期、PAf 发作前120s和前30s期间内房性早搏发生频率。

　　122 房性期前收缩起源部位的判定 房性早搏起源于左房或右房是根据十二导联心电图的标准加以判定[1]，并用手工操作分析。根据房性期前收缩P 波的方向确定房性期前收缩的起源部位，进而推测Af 的起源部位。根据V1、aVL导联P波方向定左右，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波方向定上下，P波在V1导联正向，aVL导联负向或双向，则起源于左心房;P波在V1导联负向或双向，aVL导联正向，则起源于右心房;在Ⅱ、Ⅲ、aVF正向，起源于心房上部， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中至少一个P 波负向，则起源于心房下部。

　　123 PAf 发作前最后三个心房周期判定 P-P间期较前平均P-P间期缩短25%或延长25%，则称为短周期或长周期， P-P 间期不易测量时，以R-R间期代替。

　　13 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s) 表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2 检验，统计分析采用SPSS 120 软件，以P 005 为差异有显著性。

　　2 结果

　　21 PAf 发作的心电触发因素 50例患者共290 次PAf 发作，触发因素中房性期前收缩250次，占8620%，心房扑动8次，占275%，房性心动过速10 次，占345%，窦性心动过缓22 次， 占758%， 不明原因6 次， 占257%。房性期前收缩触发PAf 最多，与其他触发因素比较差异有非常显著性(P001) 。

　　22 触发PAf 房性期前收缩的起源部位 左心房上部178例次，占712%，左心房下部30例次， 占120%， 右心房上部25 例次， 占100%，右心房下部5 例次，占20%，不能定位12例次，占48%。触发PAf 的房性期前收缩以左心房上部起源者占多数，与其他起源部位比较差异有非常显著性(P001) 。

　　23 房性期前收缩联律间期及PAf 发作前最后三个心房周期 诱发PAf 房性期前收缩的联律间期(43865±5879)ms，未诱发PAf 房性期前收缩的联律间期(48032±6127)ms，两者比较前者缩短大于40ms。PAf 发作前最后三个心房周期，短-长-短周期172 例次，占5931%，长-长-短周期68例次，占2345%，正常-正常-短周期24例次，占827%，长-正常-短周期12 例次， 占414%，正常-正常-正常周期10例次，占345%，短-正常-短周期4例次，占138%。短-长-短周期多见于早搏后代偿间期，长-长-短周期多见于窦性心动过缓。以长-短周期诱发PAf 占多数，与其他发作前周期比较差异有非常显著性(P001) 。

　　24 诱发PAf 的房性早搏的发生频率 所有诱发PAf 的房性早搏的发生频率是(11±12)次min(24h 动态心电图窦性心律至少在12h 以上记录的PAf 210 次，n=30)。窦性心律下，PAf发作前120s内APC的发生频率增加到(42±38)次min(131次发作，n=29，P 005)，而在PAf发作前30s内APC的发生频率增加至(64±59)次min(192 次发作，n=31，P 001)，发作前30s内与120s内PAf发生频数相比，差异均有显著性(P005)。

　　3 讨论

　　目前，多数学者认为房颤是多种电生理机制共同作用的结果，房颤的发生有其触发因素和维持机制[2]。房颤的局灶机制参与了阵发性房颤的触发，而多发子波折返则在阵发性房颤的维持中起着重要作用。目前阵发性房颤的射频消融治疗在很大程度上是针对房颤的触发或始动机制，故全面细致地了解阵发性房颤的始动因素，对提高阵发性房颤的射频消融治疗的近期和远期成功率有重要意义。本组病例PAf触发因素中，房性期前收缩250次，占8620%，无疑是最重要的触发因素，具有重要的临床价值[3];而且触发房颤的房早比未触发房颤的房早明显提前，联律间期缩短40ms 以上;另外，触发房颤的前120s和30s房早的频率亦明显增加，差异均有显著性。分析其机制为，房颤前频繁的房早刺激心房，可能使心房发生急性电重构，心房肌动作电位时程和有效不应期缩短，心房肌不应期的生理性频率适应性降低，心房肌传导速度减慢，心房内传导时间延长，当房早在心房肌中扩布时，容易形成折返和一定数量的微折返而始动房颤。而房早前较长的周期，可为早搏后代偿间期、窦性心动过缓及心动过速终止后继发的长间歇等，与房早共同构成长-短周期现象，使心房肌不应期的离散度和离散性增大，心房肌复极的各向异性的不均一性程度更为明显，心房易损期增宽，易损性增强，使长周期后的房早容易诱发房颤， 同时较早的房性期前激动更容易落在心房的易损期而更易诱发阵发性房颤发作[4]。长短周期现象是一个较为常见的引发房颤的重要电生理机制。这可解释有相同联律间期的房性期前收缩有的可引发房颤，有的则不引发房颤的现象，其机制与房性早搏发生前的心动周期的长短密切相关[5]。

　　心电图是一无创性的记录心电活动的检查手段， 但普通心电图描记时间短， 常常不能记录到阵发性房颤的心电图改变， 三导联的动态心电图又由于导联数太少不能全面了解心律失常的形态、位置。而十二导联动态心电图可弥补这些缺点， 既可有效地记录各种心律失常又可较全面的解读心律失常的形态并给予大致的定位。总之， 阵发性房颤发作的心电始动因素中， 来源于左心房上部的房性期前收缩最为常见，十二导联动态心电图作为一种无创性的诊断方法有助于确定阵发性房颤的心电触发因素及其部位， 对临床选择治疗方式、观察疗效都有重要的参考价值。

　　【参考文献】

　　1 Christof K， Susanna N， Gjin N， et al Modes of initiation of paroxysmal atrial fibrillation from analysis of spontaneously occurring episodes using a 12 - lead Holter monitoring system Am J Cardiol， 2001， 88853-857

　　2 Lesh MD， Diederich C， Guerra PG， et al Anatomic approach to prevention of atrial fibrillation Pulmonary Vein isolation with through - the ballon ultrasound ablation (TTB - USA) Thorac Garfiovasc Surg， 1999， 47 333

　　3 陈泳波， 张建平， 王晓波动态心电图对房性早搏诱发的阵发性房颤的诊断价值临床心电学杂志， 2006， 15(6) 417-418

　　4 Haissaguerre M， Shah DC，Jais P， et al P on T extrasystoles are highly predictive of a pulmonary vein orgin PACE，1999，22(PⅡ)836-842

　　5 柳茵 心房颤动与长短周期现象 临床心电学杂志， 2003， 12(4) 213-215