奥美拉唑对急性心肌梗死并发胃肠道反应的预防作用

　　作者：刘达瑾,刘卓敏,史慧英　　作者单位：1 030001 山西太原，山西医科大学第一医院 　2 山西太原，太原市中心医院

　　【摘要】目的研究奥美拉唑对急性心肌梗死溶栓治疗中并发消化道反应的预防作用。方法 68例急性心肌梗死患者随机分为奥美拉唑预防组、无干预组,于患者住院期间观察消化道不良反应，溶栓成功率及死亡率。结果 两组消化道反应的发生率分别为,奥美拉唑预防组625%、无干预组3056%，奥美拉唑预防组的发生率明显低于无干预组(P<005)。结论 急性心肌梗死溶栓治疗中预防性使用奥美拉唑,能有效地防止消化道反应的发生，改善临床症状。

　　【关键词】 奥美拉唑,急性心肌梗死,胃肠道反应

　　再灌注的治疗改善了急性心肌梗死(AMI)患者早期和远期的临床预后,但也有很多患者出现消化系统的上腹痛、恶心、呕吐，甚至消化道出血等症状， 上消化道出血是急性心肌梗死溶栓治疗中严重并发症之一，本研究对AMI患者采用质子泵抑制剂奥美拉唑进行干预,取得明显效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料 68例均为急性心肌梗死患者，所有患者均符合WHO对AMI的诊断标准。以下三条中符合两条，即可诊断：(1)典型缺血性胸痛持续30min，含服硝酸酯类药物不缓解;(2)心电图中至少两个相应导联ST段抬高，肢体导联≥1mV，胸导联≥2mV;(3)血清心脏标记物显著升高，如心肌酶或肌钙蛋白。发病<12h。按急诊入院次序分为两组，奥美拉唑预防组32例，无干预组36例，两组既往无消化系溃疡、肝硬化病史，年龄、性别、血压经统计学处理差异无显著性 (P>005)，组间具有可比性。

　　12 方法 所有患者均于发病后常规嚼服阿司匹林300mg, 3天后改为100mg，溶栓后使用低分子肝素钙，每日2次，氯吡格雷75mg。根据病情选用β受体阻滞剂、硝酸酯类及血管紧张素转换酶抑制剂，同时给予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗。奥美拉唑预防组在上述治疗基础上加用奥美拉唑40mg(阿斯利康公司生产)静脉注射，每天1次，7天1个疗程。无干预组不给奥美拉唑静脉注射，观察两组溶栓成功率、死亡率及消化道副作用情况，主要包括上腹胀痛、恶心、返酸、呕吐(呕吐物呈胃内容物，潜血试验阳性)，黑便或柏油样便(便潜血试验阳性)，上消化道大出血(24h内失血量超过 1000ml或循环血量的20%)。(消化道症状的判定为在住院前7天内未发生)

　　13 血管再通的临床指标 (1)溶栓后2h内胸痛缓解;(2)溶栓后2h心电图ST段抬高显著的导联ST段迅速下降>50%;(3)溶栓后2h内出现短暂的再灌注心律失常;(4)心肌酶CK高峰前移至16h，CK-MB高峰前移至14h。以上具备两项即视为血管再通，但仅有(1)与(4)除外。

　　14 统计学处理 采用χ2检验进行统计。

　　2 结果

　　奥美拉唑预防组溶栓成功23例，并发心源性休克死亡1例;无干预组溶栓成功25例，死亡2例，1例死于心律失常(室颤)，1例上消化道大出血死亡，两组溶栓成功率及死亡率差异无显著性。奥美拉唑预防组发生1例呕吐咖啡样物，经治疗后好转。无干预组发生1例消化道大出血，为71岁男性患者，在AMI后18h发生消化道大出血，并于症状发生后使用了奥美拉唑治疗，由于并发多脏器功能衰竭，于发病4天死亡。两组患者均未发生黑便。奥美拉唑组合并消化道不良反应率显著低于无干预组(P<005)，见表1。表1 两组疗效比较注：与对照组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　AMI是心内科的急症，抗凝、抗血小板、溶栓等药物治疗在有效预防和治疗冠状动脉血栓形成同时，促进消化道反应发生，并发上消化道出血时，病情更为危急。ISIS-2试验证明急性心肌梗死时，单用阿司匹林可使死亡率降低20%[1]。阿司匹林或其他抗血小板药物如氯吡格雷作为心肌梗死的首选药物，在发挥抗栓作用同时可引起胃十二指肠黏膜病变，导致胃炎、胃十二指肠溃疡，甚至消化道出血。在老年、肾功能差、凝血酶原时间延长的病人，联合抗凝药物(如低分子肝素)增加胃肠道并发症风险。溶栓治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌，缩小梗死范围，但溶栓药物也会引发上消化道出血。AMI时由于缺氧及应激反应造成胃肠道黏膜急性损伤，使胃黏膜糜烂、溃疡、坏死，甚至发生急性胃黏膜出血[2]。

　　奥美拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，特异性地抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶,并在高酸环境下转化为亚磺酰胺的活性形式，通过二硫键与壁细胞中的H+-K+-ATP酶的巯基呈不可逆性的结合，阻断胃酸分泌的最后步骤。因此对胃灼热和疼痛有缓解作用。同时有利于黏膜的修复，增加胃黏膜血流量，有利溃疡愈合[3]。

　　经早期应用奥美拉唑，溶栓成功率两组无明显区别。但未用奥美拉唑的36例患者，有1例发生了消化道大出血，由于样本小，无统计意义，但改善消化道总事件两组差异有显著性。随着抗栓、抗凝治疗在临床上的应用日益广泛，其带来的胃肠道副作用发生率亦增加，ACCF/ACG/AHA 2008专家共识建议阿司匹林合用质子泵抑制剂是高风险患者预防或缓解胃肠道副作用有效的方法[4]。因此，奥美拉唑为质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌的独特机制，早期应用对预防消化道不良反应有一定临床意义，值得推广，符合指南要求。

　　【参考文献】

　　1 ISI5-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2 Lancet,1988，2(8607): 349-360

　　2 胡大一，马长生心血管病学实践2008—规范化治疗 北京:人民卫生出版社，2008，226-245

　　3 金有豫药物学,第5版北京：人民卫生出版社，2001，259-261

　　4 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et alACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents J Am Coll Cardiol，2008，52(18):1502-1517