水痘致多脏器损害2例

    作者：袁玉荣，熊安秀      作者单位： 1 443204 湖北枝江，枝江市七星台镇卫生院  2 443003 湖北宜昌，三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院    【关键词】  水痘

    1病历摘要

    例1，患者，女，10岁。因反复水肿、蛋白尿4个月诊断为肾病综合征，应用强的松治疗后蛋白尿已转阴，在减量过程中突然发热（395 ℃以上持续6天，以后38 ℃左右持续20天），腰背部疼痛难忍，疼痛呈带状分布（腰椎X线片和双肾区B超均未见异常）；同时全身皮肤出现散在红色丘疹、水疱，部分 疱液混浊、周围红晕，皮疹迅速发展，眼睑缘、唇周、 口腔黏膜、会阴、阴唇、肛周均见密集疱疹，第4天疱疹融合呈出血性，疱疹间皮肤出现密集淤点、淤斑（PLT 50×109/L）。头痛、咳嗽、腹泻，大便每日3~6次，呈黑褐色或柏油样，大便隐血（+++）。血浆总蛋白由489 g/L降至383 g/L，白蛋白由229 g/L降至15 g/L，球蛋白由225 g/L降至233 g/L。第3天下午突然烦躁不安，呼吸急促，三凹征，口唇发绀，思睡，心率190次/min，呼吸54次/min，心音低钝，两肺满布湿音及哮鸣音，肝肋下4 cm。胸部X线片示肺纹理增多，有点片状阴影，双侧胸腔少量积液；心电图肢体导联低电压，Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVL、V6呈J点下移005 mV；CKMB 46 u/L。第5天出现尿频、尿急、尿痛，并尿量减少，尿蛋白（+++），尿蛋白定量2785 g/L。第6天再度出现烦躁不安，呼吸深大，CO2CP 103 mmol/L，Cl- 958 mmol/L,Ca2+ 108 mmol/L(持续11天恢复正常)。第12天尿量增多（3300～5580 ml/24 h）持续15天，多尿后尿蛋白转阴，尿蛋白定量028 g/24 h。于病程第8天皮疹部分结痂，第15天手背有新的水疱出现，第28天皮疹全部结痂脱落。诊断：出血性播散性水痘，并发脊神经炎、心肌炎、肺炎、胸膜炎、血小板减少性紫癜、肾小管酸中毒。入院后原服强的松改为地塞米松10 mg/d静脉滴注，肌注麻疹疫苗，口服无环鸟苷抗病毒治疗；大量维生素C静脉注射，口服维生素E治疗心肌炎；此外口服地高辛，口服云南白药及凝血酶止血、纠酸、补充电解质，输注丙种球蛋白等综合治疗，住院36天痊愈出院。

    例2，患者，男，5岁。因发热、头痛、呕吐伴腹痛入院。体格检查：体温387 ℃，神志清楚，精神差，思睡，躯干四肢可见褐色色素斑直径05 cm左右，躯干密集，项强直，心肺无异常，腹软，剑下压痛明显，肝肋下刚触及，克氏征（+），巴氏征（-）。脑脊液细胞数022×109/L，中性粒细胞054，淋巴细胞046、蛋白05 g/L、葡萄糖51 mmol/L、氯化物108 mmol/L，细菌培养（-），脑电图基本节律为4～6 cpsQ，电压30～70 mV，两侧对称，各导联弥漫性高幅δ波，为广泛异常性脑电图，即按病毒性脑炎治疗。入院第2天上午腹痛加剧，尿色黄，皮肤黄染，肝肋下4 cm，剑突下6 cm，触痛明显，尿胆原（+++），尿胆素（++），肝功能总胆红素424 μmol/L,直接胆红素381 μmol/L，GOT 143 u，乙肝两对半（-），甲肝抗体（-），周围血三系逐渐减少，抽血部位出血不止，于入院第5天外周血示Hb 82 g/L，RBC 305×1012/L，WBC 18×109/L，N 063，L 036，M 001，PLT 52×109/L，骨髓穿刺3次细胞形态学检查均无原始及幼稚细胞，PT 13 s；胸部X线片示双肺内中带肺纹模糊呈片絮状阴影；尿常规蛋白（+），心电图示窦性心动过速，血及骨髓培养均为阴性；多次肥达反应阴性；尿及血淀粉酶、血氨、血糖均正常；EBVIgM（-）；TBAB（-）。住院期间疑诊为伤寒、传染性单核细胞增多症、瑞士综合征、白血病等，经反复追问病史，患儿于入院前15天有低热，皮肤出现斑丘疹、水疱、结痂，手掌最后一个水疱塌陷结痂时突然高热39 ℃以上，伴头痛、呕吐、腹痛，因此确定诊断为水痘并发脑、肝、肾、肺、骨髓等多脏器损害。入院后经抗病毒、输丙种球蛋白、降低颅内压、护肝、调整水电解质及酸碱平衡等综合治疗，1周后体温下降，随之其他临床表现亦逐渐缓解，实验室检查均恢复正常，住院25天痊愈出院。

    2讨论

    本文中2例皮疹发生发展的过程均符合水痘的诊断。例1病程中先后发生脊神经、心肌、肺、胸膜、血液、肾小管损害，例2发生脑、肝、骨髓、肺、肾损害，为水痘所致多脏器损害。特别是白血病、淋巴瘤、肾病长期运用抗癌药物及激素治疗的患者，由于细胞免疫功能极度低下引起全身播散性感染，例1用激素治疗肾病4个月感染水痘病毒后进行性、弥漫性、出血性水痘伴多脏器损害。例1首发症状为背痛，符合文献报道的腹痛或背痛是水痘进行性发展的最早症状，常提示水痘的严重经过和多系统受累。例1长期运用激素又有水痘、心肌炎等并发症，我们在继续运用激素的同时加强抗病毒治疗仍能转危为安，且使一度恶化的肾病得以缓解，说明水痘发生时如激素使用较久，原发病又不允许骤然停药或水痘有脑炎、心肌炎等严重并发症时仍可谨慎使用激素。