小儿体外循环后机械通气的护理

    作者： 顾青   作者单位： 210008 江苏南京，南京医科大学附属南京市儿童医院    ［摘要］  目的  探讨小儿先心病术后机械通气的护理。方法  回顾分析174例小儿先心病术后机械通气的护理资料。 结果  术后并发症3例，呼吸系统并发症1例，给予抗炎及对症处理后顺利恢复。2例死于严重的低心排综合征。结论  小儿先心病术后机械通气的护理是降低术后并发症及死亡率、改善并提高生存率以及保证小儿康复的关键。

    ［关键词］  小儿；先心病；机械通气；护理

    随着外科技术及围术期监护和治疗水平的提高，越来越多的先天性心脏病（先心病）患者选择手术治疗。本文通过研究174例小儿先心病术后机械通气的临床护理实践，探讨如何通过机械通气来提高先心病手术成功率，减少死亡率的措施。我科2006年1～4月共收治先心病患者174例，均实施体外循环心内直视手术，现将我们的监护体会报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我科2006年1～4月共收治先心病患者174例，病种为：室间隔缺损113例，房间隔缺损9例，法洛四联症26例，肺动脉狭窄2例，法洛三联症1例，完全性大血管错位3例，完全性肺静脉异位引流1例，部分性房室通道5例，右室双腔1例，右室双出口7例，右室流出道狭窄1例，完全性房室通道3例，感染性心内膜炎/二尖瓣赘生物返流1例，主动脉狭窄/左肺动脉狭窄1例，其中合并肺动脉高压者65例。年龄30天～14岁，平均5岁，体重3.5～50 kg。

    1.2  方法  所有病人均在全麻低温体外循环下经正中开胸行心脏畸形矫治术，术后均带口（鼻）插管入监护室，接呼吸机辅助呼吸，我们采用定容型呼吸机（PB840、纽邦呼吸机），呼吸机参数设置为：潮气量10～15 ml/kg，呼吸频率16～30次/min，吸入氧浓度0.40～0.60，然后根据病情和血气分析结果来调整呼吸机参数。呼吸机使用时间最长48 h，最短2 h。

    2  结果

    术后并发症3例，呼吸系统并发症1例，给予抗炎及对症处理后顺利恢复。2例死于严重的低心排综合征。

    3  讨论

    小儿行体外循环心内直视手术后，可发生不同程度的呼吸功能不全。尤其是复杂先心病术后。术后良好的呼吸管理是提高手术成功率，降低死亡率的关键措施之一。机械通气目的是保障气道通畅及有效通气进行，通常情况下，应该尽早撤离呼吸机，使患儿尽快恢复自主呼吸。

    3.1  影响术后呼吸功能的因素  （1）术前心肺功能状态（左向右分流，肺动脉高压）；（2）开胸的影响；（3）体外循环的影响；（4）术后心功能不全；（5）小儿呼吸系统的生理特点。

    3.2  机械通气期间的护理

    3.2.1  牢固安全的固定以防气管插管滑脱  气管插管的方法分为口插管和鼻插管两种，鼻插管较口插管容易固定，较安全，不易引起恶心、流涎。对吞咽功能影响小，便于进行口腔清洁及护理。应该定期更换固定胶布，选用防水胶布。口腔和鼻腔里潴留的分泌物常成为肺部感染的直接原因，因此每日应使用生理盐水擦洗口腔和鼻腔。记录插管刻度，密切观察患儿的心率、心律、呼吸、面色、缺氧情况、胸廓起伏、双侧呼吸音是否对称，自主呼吸与呼吸机是否合拍。通过胸部摄X线片检查了解和确定插管位置，保持插管末端位置应在气管隆突上0.5～1.0 cm，平行于T2～3水平，仔细记录插管的刻度，同时避免气管插管过深或者过浅，过深易插入右支气管造成左侧肺不胀，过浅容易漏气导致通气不良，甚至气管插管滑脱。约束患儿的四肢，以防止其自行拔出气管插管。

    3.2.2  体位  患儿应取仰卧位，颈部用软枕垫高15°～20°，头部应略向后仰。护理操作中，如果需要搬动患儿时，切忌头部过度摆动，以减少插管对喉部的刺激和损伤，避免气管插管的脱出。

    3.2.3  气道温湿化  机械通气的气道湿化，温度保持在32 ℃～35 ℃。

    3.2.4  保持呼吸道通畅，随时吸净口腔、鼻腔分泌物  （1）吸痰管要求制作材料应对气管黏膜刺激性小，表面光滑，通过人工气道阻力小，内径应小于气管插管内径的1/2，避免使用过粗的导管，以防止造成人为的气道梗阻。长度应足够通过人工导管的末端，柔韧适度，头端有侧孔，只能一次使用的无菌导管。（2）气道注射液吸痰前,抽吸0.5～1.0 cm的0.9%氯化钠溶液，在患儿吸气的同时打入气道，用以稀释痰液和刺激咳嗽，便于分泌物吸出。（3）按无菌操作进行吸痰，每次吸痰前后均用纯氧皮囊加压。操作前先提高给予患儿的氧浓度及通气量，以增加肺泡氧储备，防止吸痰时的低氧血症的发生，避免加重患儿心脏负担。断离氧气，将已关闭负压的吸痰管迅速插入人工气道，直至通过人工导管末端，上提1 cm方可打开负压吸引，边吸边旋转退出，动作应轻柔。负压指数0.033～0.04 MPa。吸痰管在气道内留置的全程时间应小于20 s。吸痰的同时行同步心电监护，若出现明显的心电图改变、心律失常及紫绀者应立即停止操作并予以氧疗。气道内吸痰完毕，更换吸痰管后，吸净口鼻咽部的分泌物。用于气管内的与口腔内的吸痰管应该严格分开，一根吸痰管仅限使用1次，严格防止医源性感染。

    3.2.5  胸部物理治疗  定期更换体位，拍击患儿胸背部。胸部物理治疗对于长期气管插管患儿更为重要。进行操作时动作应轻重适宜，以防插管滑脱。对于血流动力学不稳定，有活动出血的患儿应慎用。

    3.2.6  镇静  对于机械通气的患儿必须保持镇静。可以使用镇静剂或者肌松药，目的是保持患儿安静，如果头颈过度运动则易损伤声门，可引起局部水肿，从而导致声音嘶哑甚至气管插管拔出困难。可选用吗啡、鲁米那、安定等静脉给药，以及5%水合氯醛经胃管注入或者灌肠给药。

    3.2.7  自主呼吸与呼吸机协调  使用呼吸机时，应特别注意自主呼吸与呼吸机有无对抗、不协调。一旦发现两者不协调，必须立即寻找原因，迅速处理。应采取以下措施：（1）立即进行动脉血气分析；（2）手控皮囊加压给氧，进行过度通气；（3）排除呼吸机的机械、气源和电源等的故障；（4）根据患儿的血气分析结果，调整呼吸机的相关参数。排除以上因素后，可以重新接上检查过的呼吸机。

    患儿神志清醒，自主呼吸平稳，血流动力学及心功能稳定，无严重的心律失常，血气分析结果满意，应该尽早撤离。