起搏器囊袋破溃9例分析
发表时间：2011-12-12 浏览次数：509次
作者：蒋萍,韩宏伟,李振 作者单位：武汉亚洲心脏病医院心内科，湖北 武汉430022
【摘要】目的探讨起搏器囊袋破溃的常见原因及合理处理方法。方法：回顾分析890例心脏永久性起搏器植入术患者，包括植入心脏复律除颤器及三腔起搏器患者的资料，其中9例患者术后发生起搏器囊袋破溃。分析上述患者的临床情况及处理过程，寻找引起起搏器囊袋破溃的常见原因及合理处理方法。结果：9例患者均为亚急性或慢性囊袋破溃，其中6例患者囊袋分泌物细菌培养阳性，大部分为表皮葡萄球菌。经在将起搏器移至对侧及抗感染治疗后破溃囊袋良好愈合。结论：永久起搏器术后囊袋破溃患者的常见原因是囊袋感染。合理的处理方法是抗感染及将原起搏器及电极取出，并植入对侧相应部位。
【关键词】 心脏 起搏器 人工 感染
Abstract：Objective:To find the causes of pacemaker pocket rupture and its treatment method. Methods:A total of 890 patients were implanted pacemaker or ICD. Of these patients, 9 cases were with pocke rapture. Retrospective study was made to analyze its characteristics and treatment results,and to find the causes and the treatment method of this situation.Results:The 9 patients had later or chronic pocket rapture.Pus from pacemaker pocket of all patients was collected and sent to do germ culture and antibiotic susceptibility testing,in which 6 cases were with positive germ culture. The most germs were staphylococcus epidermidis. Through moving the pacemaker pulse generator and pacing lead, then implanting them at the sites of opposite, all patients have good wound healing. No patient had pocket infection during followup.Conclusion:Pacemaker pocke infection is the chief causes of pocke rapture.The most appropriate treatment method is to move the pacemaker pulse generator and pacing leads, then implant them at the sites of opposite.
Author′s address：Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan,Hubei, 430022,China
Key words：Heart;Cardiac pacemaker,artificial;Infection
永久起搏器已成为缓慢性心律失常的首选治疗方法。但永久起搏器植入后的相关并发症，特别是囊袋破溃给患者的恢复造成严重影响，甚至是恶性后果，值得临床关注。从2000年4月至2007年7月，我院植入或更换永久性心脏起搏器患者中9例发生了囊袋破溃，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2000年4月至2007年7月，我院共植入或更换永久性心脏起搏器890例，包括植入型心脏复律除颤器及三腔起搏器。其中9例发生了囊袋破溃，发生比例为1.01%。该 9例病人中男 4例，女 5例，年龄 16～80岁。基础疾病：病窦综合症2例、Ⅱ度房室传导阻滞1例、Ⅲ度房室传导阻滞2例、房颤伴长间歇3例、扩张型心肌病 1例。植入心室按需型起搏器(VVI) 1台、房室全能型起搏器(DDD) 6台、心房同步心室抑制型起搏器(VDDR)1台、三腔起搏器1台。上述起搏器分别由 Medtronic、St.Jude Medcal和 Biotronik公司提供。所有患者均为首次植入搏器，均无糖尿病及消耗体质。
1.2 方法
术前停用抗凝及抗血小板药物3～5 d。所有患者均采用左锁骨下静脉穿刺，术中制作囊袋时均使用电刀及电凝，形成囊袋时填塞纱布压迫 10～30 min，起搏器导线隧道出口处缝线结扎。术后囊袋处均给予沙袋压迫或弹力胶布加压包扎6～8 h。术后常规使用抗生素5 d。
2 结果
2.1 囊袋破溃情况
表1显示9例患者的临床表现，可见9例患者的临床症状均为囊袋处疼痛，大部分伴局部皮肤红肿、波动感，皮肤破溃或近似破溃。其中6例患者囊袋分泌物细菌培养阳性，且以表皮葡萄球菌为主，另3例细菌培养阴性，但不排除是使用抗生素后抑制细菌生长的结果。出现临床症状时间均在术后1～2周以上。
表1 9例起搏器囊袋破溃患者的临床表现(略)
2.2 囊袋破溃的处理
9例患者均给予抗生素治疗，细菌培养阳性者根据药物敏感试验选择药物。其中8例患者及时将起搏器及电极取出，去除腐败坏死组织。行囊袋清创，活力碘浸泡囊袋半小时，抗生素冲洗囊袋。数天后在对侧植入经严格消毒后的原起搏器。此后未再出现囊袋破溃及伤口愈合不良情况。其中1例患者(例5)起搏器电极植入时间较长，伤口分泌物培养可见表皮葡萄球菌生长，虽将起搏脉冲发生器取出，经心内科医生反复三次囊袋清创，仍不能使伤口良好愈合，后经心外科医生将起搏电极埋置于胸大肌下，彻底清除囊袋坏死组织及异物、疤痕组织，给以抗感染治疗，伤口才得以愈合。
3 讨论
起搏器术后囊袋破溃的常见三大原因是：囊袋感染、起搏器囊袋的腐蚀及过敏反应。起搏器囊袋的腐蚀常发生在一些比较瘦的患者，由于现在的起搏器比较小，比较轻，而且是近似圆形的，这种现象已经很少见了。现在由于起搏器所用材料的改进，起搏器外壳所引起的过敏反应是很少见的。本研究资料中8例患者均将原起搏器经过严格消毒后在对侧重新植入，均未再发生囊袋破溃或伤口愈合不良，也说明上述患者囊袋破溃与起搏器囊袋的腐蚀及过敏无关，而囊袋感染是起搏器术后囊袋破溃、愈合不良的主要原因。
Perucca等对8 082例植入起搏器的患者进行追踪调查，发现起搏器囊袋感染的发生率为1.8%[1];巫氏[2]7例起搏器术后伤口愈合不良，6例为感染所致，5例囊袋破裂，与本研究资料相似。本组 9例患者中有 6例囊袋分泌物培养出细菌，且多为正常皮肤寄生菌，其中以葡萄球菌居多。葡萄球菌对聚乙烯、硅树脂材料电极外鞘有高度的粘附力，可在术中因消毒、灭菌不当进入起搏器囊袋内并长期存在，因其致病毒性较低，多导致亚急性或慢性感染，且无明显发热等全身中毒症状。本组患者大多在术后2周后才出现明显伤口感染表现，最长达近五年时间，可能为致病力较低的细菌长期存在，当肌体免疫功能低下时方导致明显感染。
导致起搏器囊袋感染有多种原因，主要包括患者自身因素、术中处理及术后伤口管理。避免起搏器囊袋感染的关键是预防。患者若使用抗凝、抗血小板药物或合并其他疾病，如糖尿病、肝肾功能不良、白细胞低等情况均可能增加囊袋感染的机会[3]。本研究例5患者因扩张型心肌病，心功能不全，全身状况较差，反复出现囊袋破溃、感染。例6患者因重症心肌炎，起搏器植入术后白细胞明显下降，出现囊袋破溃。因此为减少术后囊袋感染，术前应尽可能控制血糖，改善心、肝、肾功能及免疫功能。
术中的严格无菌操作是预防囊袋感染的关键。文献报道，囊袋感染发生的主要原因是手术操作中的致病菌污染[4]。起搏器植入手术虽然为微创手术，但在脉冲发生器及起搏电极等异物存在的条件下，伤口的抗感染能力明显下降，致病力很弱的细菌即可能导致进一步的囊袋感染。因此导管室的无菌条件，手术中的严格无菌操作均是预防囊袋感染的关键。合适囊袋的制作同样是预防感染的主要因素，本研究例7患者发生囊袋感染后行囊袋清创时发现，在囊袋偏外侧有一类似小憩室的盲端，此处可见积血及明显感染、组织坏死征象，提示当囊袋制作过大，囊袋与起搏器不匹配，起搏器植入后遗留空腔时可因积液诱发囊袋感染。避兔的方法是针对每款起搏器制作与之大小匹配的囊袋，尽可能在直视下分离囊袋，避免形成不必要的憩室，增加感染机会。另外囊袋过小，起搏器植入后造成囊袋皮肤受压、缺血时也可能增加感染机会。
起搏器植入术后的伤口管理也是预防囊袋感染必不可少的重要环节。伤口换药、抗生素预防感染是目前公认的处理常规。预防感染的关键在于仔细观察伤口变化，及时、合理处理囊袋积液。本研究例4患者因心脏机械瓣置换术后需服用抗凝药物，导致术后囊袋积液，因未能及时发现及处理导致囊袋感染。
起搏器囊袋感染发生后正确的处理可防止发生更严重的不良后果。因起搏器植入后被厚厚的内皮和纤维组织包裹，单纯的药物保守治疗或药物治疗加局部清创术很难治愈感染。Klug[5]等报道105例囊袋感染患者，电极不完全拔除者50%感染复发，电极完全拔除者复发率仅1.0%。所以目前大多采取将脉冲发生器及起搏电极取出的方法。本研究9例患者中8例均将脉冲发生器及起搏电极取出，原囊袋均良好愈合，说明将脉冲发生器及起搏电极取出是最好的处理方法。
【参考文献】
[1]Perucca A, Parravicini U, Iraghi G,et al. Late pacemaker pocket erosion epidemiologic analysis in a region of NorthWestem Italy[J].Ital Heart J Suppl,2005,6(3): 157-164.
[2]巫秋霞，余同珍.安装起搏器术后伤口愈合不良的原因与护理对策[J].心血管康复医学杂志，2004，13(4)：398-399.
[3] Milic DJ, Perisic ZD, Zivic SS,et al. Prevenion of pocket related complicatons with fibrin sealant in patients undergoing pacemaker implantation who are receiving anticoagulant treatment[J]. Europace, 2005,7:374-379.
[4]余培桢，李国强，王方正,等.埋藏式起搏器术后感染的处理[J].心脏起搏与电生理杂志，1994，8(1)：79-81.
[5] Klug D, Wallet F,Lacroix D, et al. Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate systemic infection[J]. Heart 2004, 90(8):882.
