经颅多普勒尼莫地平试验设计及在头痛中的应用
发表时间：2012-04-24 浏览次数：573次
作者：庄宇德 作者单位：山东莒南，莒南县人民医院儿科
【摘要】目的 探讨经颅多普勒(TCD)尼莫地平试验的设计方法及在头痛中的应用价值。方法 以89例TCD显示颅内血流加速的头痛患儿为研究对象， 于TCD检查后口服尼莫地平30mg或60mg，2h后复查TCD，进行TCD血流参数及临床症状评价，以判断血流动力学改变与临床表现的关系。结果 试验后血流速度减慢(P<0.01)，其血流减慢与头痛缓解有关(P<0.01)。结论 TCD尼莫地平试验是无创检测颅内血流动力学变化的有效方法，有助于判断头痛的病因、筛选头痛的治疗药物、评定药物即时疗效，可作为TCD药物试验方法。
【关键词】 经颅多普勒,尼莫地平,头痛,药物试验
1982年经颅多普勒(TCD)用于临床[1]以来，目前TCD仍是无创性、实时性评价颅内血流动力学的主要方法[2]。由于TCD只能提供颅内血流速度、血流方向、血管状态和血管空间定位的信息，而不能提供颅内血管的两维图像及直接显示血流量，使其应用受到一定限制。有研究表明，TCD估计脑血流量与N2O和133Xe测定的结果相近[3]、和核磁共振血管造影检查有很好的对比性[4]。因此，TCD可用于颅内血流量的评估。笔者在TCD诊断小儿头痛的病因及尼莫地平治疗有效的基础上，设计了TCD-尼莫地平试验，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择病史大于2个月的头痛患儿为研究对象，年龄8～14岁。经详细病史询问、体格检查、副鼻窦X线检查、EEG、眼科检查等，部分患儿行头颅CT扫描以排除其他病因所致头痛。经以上程序仍不能明确头痛病因者行TCD检查。
1.2 TCD探测方法 用美国迈瑞公司MT-1000型TCD仪，2MHz脉冲探头。分别经颞窗探测大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)，经枕窗探测基底动脉(BA)、椎动脉(VA)。主要观察指标：收缩峰流速、舒张末流速。
1.3 TCD尼莫地平试验方法 对TCD显示颅内血流加速的头痛患儿进行二次临床评价，然后单剂口服尼莫地平30mg或60mg(体重>50kg者)。于服药2h后同法同人操作第2次检查TCD。再将2次TCD血流参数前后对照并进行统计学处理，同时评价试验前后头痛缓解状况。因MCA、ACA同源于颈内动脉系统，BA、VA、PCA同源于椎基动脉系统，故选取MCA、BA、VA作为对照研究的血管。
2 结果
2.1 初次TCD结果分类 110例头痛患儿发现TCD异常：血流加速89例，双侧血流偏流12例，血流减慢9例。选取89例血流加速者作为本研究对象。流速正常对照值(n=30，±s，cm/s)MCA102.56±13.97，BA 71.67±6.12，VA 66.44±9.15，以流速大于 ±1.96s为血流加速标准：MCA>130，BA>84，AV>85。血流加速的血管分布：单支血管35例，二支血管33例，三支血管21例。伴双侧血流不对称(差值>1.96s)13例。受累血管以MCA、BA、VA为主。
2.2 TCD尼莫地平试验前后血流参数对比 结果见表1。表1 89例头痛患儿TCD尼莫地平试验前后血流参数对比(略)
2.3 试验前后症状与血流变化的关系 试验后83例血流速度有不同程度的下降，下降比例2.1%～31.7%。大于30%者6例(6.7%)，大于20%者38例(42.7%)，大于10%者25例(20.1%)，小于10%者15例(16.8%)，5例无明显变化。试验时头痛现症患儿57例，试验后即时效应：头痛消失36例(63.2%)，明显好转14例(24.6%)，变化不明显7例(12.3%)。即时缓解率87.7%。对试验有效者予尼莫地平治疗。远期效应：17例于2周内症状消失，38例1个月内症状消失，30例3个月内缓解，4例效果不明显。远期有效率95.5%。
3 讨论
3.1 TCD对头痛的分类 从以上结果看，依据TCD结果可将头痛分为 (1)颅内血流正常性头痛;(2)颅内血流加速性头痛;(3)颅内血流偏流性头痛;(4)颅内血流缓慢性头痛。此种分类有利于指导改善颅内血流药物的选用。
3.2 头痛的病因探讨 本实验提示应用尼莫地平后颅内血流速度减慢且与头痛缓解相关，支持此种头痛与颅内动脉痉挛有关。有观察显示[3]，相当于血管口径缩小1mm的流速增加分别为MCA增加30cm/s，BA增加22cm/s，VA增加25cm/s。尼莫地平系选择性脑动脉扩张剂，应用尼莫地平后血流速度减慢，据液流连续原理流速与截面积成反比，试验后血流速度减慢提示脑动脉管腔增大，分析此种头痛为脑动脉痉挛性。且此种痉挛为功能性，经治疗后可恢复。分析血流参数与头痛部位、性质、伴随症状等有相关性，椎基动脉性头痛多在枕区明显，常伴头晕、恶心、一过性视物不清、晕厥等。MCA痉挛性头痛多为全头痛或顶额区或颞区为著。本试验亦提示部分头痛与颅内血流不平衡及血管扩张有关，在选用药物时应加以重视。
3.3 TCD药效学试验 本试验显示，试验后血流速度下降比率越大其头痛缓解越明显。以试验后头痛消失或明显减轻为阳性(完全效应)计，即时阳性率87.7%，以流速下降10%为界，57例现症患儿中下降大于10%者42例，阳性40例;下降小于等于10%者15例，阳性10例，χ2=6.743，P<0.01。结合本组随访结果，试验阳性者选用尼莫地平治疗有效。尼莫地平除可缓解脑动脉痉挛治疗颅内血流加速性头痛外，亦能减轻脑细胞自发性损伤[5]，改善患儿的学习及行为能力。
3.4 无创性颅内血流药效学试验方法 本试验为无创性，像超声心动图、心电图的药物试验一样，可作为TCD的药物试验方法。为判断颅内血流动力学改变，评价影响颅内血流动力学药物的效果(药效学试验)提供一种参考方法。
【参考文献】
1 Aaslid R ,Markwalder TM,Nomes H.Noninvansive transcranial Doppler untrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries.J Neurosurg，1982，57(6):769-774.
2 Yeo LL,Sharma VK.Role of transcranial Doppler ultrasonography in cerebrovascular disease.Recent Pat CNS Drug Discov，2010，5(1):1-13.
3 焦明德，徐丹枫，李兰英，等.应用经颅多普勒超声测量估计脑血流量.中国医学影像技术，1993，9(3)：22-23.
4 李娟，韩晓莉.椎基底动脉供血不足经颅多普勒和核磁共振血管造影检查结果对比.中国医药卫生,2004，5(4)：89-90.
5 Jinnah HA,Yitta S,Drew T,et al.Calcium chanel activation and self-biting in mice.Proc Natl Acad Sci，1999，96(26):15228-15232.
