王力宁教授治疗痰湿质患儿外感咳嗽经验

　　作者：张磊　　作者单位：广西中医学院，广西南宁530001

　　【摘要】介绍王力宁教授应用麻杏二陈汤治疗痰湿体质患儿外感咳嗽的经验，并附案例以资验证。

　　【关键词】 痰湿质,外感咳嗽,王力宁

　　王力宁教授是广西著名中医儿科名家，从医30余载，治学严谨，用药审慎，组方严谨，重视辨别小儿体质，善用辨证理论指导儿科临证，在防治儿科肺系疾病方面积累了丰富的临床经验，尤其对小儿咳嗽的辨治独具匠心。笔者有幸随师临诊，获益匪浅,现将王教授运用麻杏二陈汤(炙麻黄、杏仁、细辛、陈皮、茯苓、法半夏、僵蚕、射干、莱菔子、甘草)加减辨治痰湿质小儿外感咳嗽的经验介绍如下，以飨同道。

　　1 治疗特点

　　1.1首崇体质，因质论治

　　王教授认为临床用药不仅要辨证论治，还需要辨质论治。体质因素在发病中占有重要地位，关系着疾病的发生与变化，往往影响着疾病的症状和证型，同时重视依据小儿体质辨治疾病也是中医整体观念的具体体现。故诊治儿科外感疾病，既要重视不同致病因素对机体的影响，又要重视患儿的体质特征，按辨证论治的原则予以补偏救弊。痰湿质患儿外感咳嗽以夜间或清晨发作性阵咳为主要表现，临床特征常表现为形体虚胖，大便易溏,舌体胖、苔腻，常易发湿疹、哮喘、水肿、泄泻等疾病。且既往多有婴儿湿疹或家族中有哮喘、过敏性鼻炎等素体痰湿内盛体质因素。王教授认为此类体质患儿咳嗽多因正虚痰伏，若饮食生冷、外感寒热之邪触遇诱因,则引动伏痰,以致痰升气逆而咳嗽连绵不已。

　　1.2顺应肺性，宣畅气机

　　王教授认为外感咳嗽的病机多为肺气不清，失于宣肃。正如《素问•脏气法时论》曰：“肺苦气上逆。”《医学三字经•咳嗽》亦言：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之，则呛而咳矣。”外感咳嗽，不论风寒、风热、风燥侵袭，皆因邪束肺卫，肺失宣降，气机不利，呼吸不畅而咳嗽，以肺失宣降为主要病机。肺的宣发和肃降在生理上相互制约，病理上相互影响。基于上述特点，王教授在咳嗽的治疗中，非常重视顺应肺脏的生理特点，调理肺的宣发肃降功能，使宣降相因，气机调畅，则咳嗽自止。本方中王教授以炙麻黄、杏仁宣降肺气，一宣一降，以适应肺气的开合，杏仁还可防炙麻黄引动伏痰之弊，且炙麻黄宜重在止咳平喘且发汗作用和缓，可防发汗太过，甚合小儿肺常不足的生理特点。

　　1.3谨守根本，注重化痰

　　痰湿质患儿存在正虚痰伏的特点，此种体质的患儿一旦感邪，引动伏痰,则咳嗽连绵不已，究其原因，实在于“痰伏”二字。因此在临证论治上，王教授重视从痰论治，围绕治痰惯用“从气论治”“从脾论治”二法。

　　1.3.1从气论治

　　王教授认为小儿咳嗽多为痰作祟，而治咳莫若治痰，痰扰则肺气上逆，气不降则痰不下，痰不下则咳不止。除痰当顾脾胃，调畅中焦气机。脾肺为母子之脏，若中焦枢纽壅滞则不利于气的周身遍流，同样不利于肺气宣畅，故治咳必须注重脾胃的调畅。《内经》把咳嗽的病机高度概括为“此皆聚于胃关于肺”。若脾胃受损，水津失运，停聚于胃则为痰为饮，上逆于肺而发咳嗽。陈修园于《医学三字经》中亦云：“盖胃中水谷之气不能如雾上蒸于肺而输诸藏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮。胃中既为痰饮所滞，输肺之气亦必不清而为诸咳之患矣。”王教授临床善用莱菔子、瓜蒌仁、陈皮等理气消痰之品。莱菔子消食和胃、降气化痰;瓜蒌仁化痰散结、理气通腑;陈皮理气健脾、燥湿化痰。三药合用，散降相因，既可化痰，又防引动伏痰，还可给痰邪以出路，使体内壅滞之痰饮由前后二阴分消走泻，痰化饮去则咳自止，此三药合用，则理脾、祛痰、降气皆可概全，甚是妙用。正如《万氏家传幼科指南心法•咳嗽》中云：“大凡咳嗽治法必须清化痰涎，化痰顺气为最先，气顺则痰行咳减。”庞安常曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

　　1.3.2从脾论治

　　王教授认为此类体质患儿咳嗽连绵多因伏痰内蕴，“痰”作为重要病理因素常存在于本病中，有时虽无明显的“痰证”表现，但无形之痰阻滞肺络也是导致咳嗽长期不愈的主要机理。痰为阴邪，其性缠绵，因此治痰甚为重要。王教授认为该体质患儿痰湿内盛，多存在脾肺功能失调因素。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿阻滞，津液不行，如遇外邪引动伏痰犯肺，致咳嗽痰多。因此治此类咳嗽需先治脾，脾健则痰无由生。正如“治嗽而不化痰,虽可稍缓一时，而痰留肺窍，痰鸣不息则久咳难已”。方中法半夏燥湿化痰，又能降逆和胃;陈皮既助半夏化痰，又可理气，使气顺痰消。痰由湿生，湿自脾来，加茯苓，渗利水湿，祛湿则可祛痰，又兼益气，运化水湿之力更甚。处方精良，功效显著。

　　1.4处方轻灵，随证加减

　　痰湿质患儿外感咳嗽有其共同体质特征，但邪有多种，故仍需辨证论治，随证加减。兼热者，宜酌加黄芩、鱼腥草等清热药;兼燥者，宜酌加沙参、麦冬等润肺养阴生津药;兼咳嗽咽痒者，宜投蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类祛风药，以加强解痉止咳功效;兼咳嗽痰多，在清宣止咳药中宜酌加理气化痰药如枳壳，调理脾肺气机，使肺气宣畅达通，脾气健运。“久病入络”，咳嗽日久兼瘀者，可酌加丹参等活血化瘀之品，在活血的同时，推动气机运行，即《血证论》中之“运血者即是气”也。王教授亦常言“血不利则为水”。使肺脏恢复宣发肃降之功，从而达到标本兼治的效果。久咳伤及肺之气阴，宗生脉饮之意，宜用党参、麦冬、五味子，使肺阴得养，其失常之功能得以恢复，宣发肃降有权，咳嗽自止;咳久及肾者,兼顾调补肺肾,或咳愈后以调补肺肾善后，宜用金水六君煎化裁。

　　2病案

　　农某，男，7岁，2007年 11月 7日初诊。患儿于半月前开始咳嗽，咳嗽以夜间及晨起多见，白天活动后加重，用过多种抗生素治疗无效。症见咳嗽夜重，晨起痰多致咳，咳甚时伴呕吐痰涎，伴喷嚏、鼻塞、流浊涕，纳差，二便尚调，夜寐欠佳。既往有婴儿湿疹病史，其父亲有过敏性鼻炎史。查体：神清，精神好，咽红，双扁桃体Ⅱ度肿大，舌质红、苔白厚腻。胸部X线摄片示两肺纹理稍粗，未见实变影。王教授认为：结合患儿既往病史及家族史，考虑患儿为痰湿体质，现兼外感风热证。活动后引动伏痰，致痰随气升，气因痰阻，气道不利，是以咳嗽加重。舌质红、舌苔厚腻为痰湿内蕴兼外感风热的表现。治以健脾燥湿，化痰止咳，兼疏风清热。方选麻杏二陈汤加减。药用：炙麻黄5 g，杏仁、茯苓、射干、莱菔子、瓜蒌壳各8 g，细辛2 g，陈皮4 g，鱼腥草10 g，法半夏、僵蚕、黄芩、甘草各6 g。3剂,水煎服，每日1剂。二诊时咳嗽明显减轻,痰量亦减少,外感表证亦除。药已中的，上方去黄芩、鱼腥草，续进3剂。三诊时患儿偶有咳嗽，主要表现为干咳，舌质偏红、少苔，余证无殊。上方去瓜蒌壳、茯苓，加玉竹8 g、麦冬6 g，3剂后咳嗽消失。嘱家长注意饮食调理，经随访3月未见复发。

　　3体会

　　治疗痰湿质咳嗽，临床治疗中应注意以下几点。①本病内因是正虚痰伏，故治疗上在祛痰同时，更要注意对机体功能紊乱和代谢失调的调节，以从根本上纠正体质偏向，平衡阴阳。②咳嗽是机体驱邪外达的一种生理反应，治疗时应顺应肺脏的生理特性，注重宣降气机，尤其在治痰同时应注意中上二焦气机调畅，使气顺则痰消，理脾则痰无由生。③外邪类型多变，为寒为热，证型各异，同时体质因素又至关重要，应注意辨证论治与辨质论治相结合。王教授治疗本病处方用药精炼，宣降理气、健脾化痰之功悉备，匠心独具，是治疗痰湿质外感咳嗽的良剂.