经鼻持续呼吸道正压通气抢救新生儿窒息疗效分析

　　作者：张树英　　作者单位：河北省献县人民医院

　　【关键词】 窒息，新生儿;连续气道正压通气

　　新生儿窒息是指出生时或生后数分钟无呼吸或呼吸抑制，肺不能充气，无血流灌注，导致缺氧，高碳酸血症及酸中毒。常合并低血压，组织有相对或绝对缺血[1]，迅速建立呼吸是初步复苏的关键，通常使用气管插管呼吸机正压通气。目前，大量临床救治和随访研究表明各种呼吸机在新生儿的临床应用中均会出现不良反应，不仅可诱发肺部急性和慢性损伤，而且还可导致脑损伤。除了机械通气治疗外随着经鼻持续呼吸道正压通气(nCPAP)，吸入一氧化氮(NO)、高频振荡通气(HFOV)、体外膜肺(ECMO)治疗技术的不断完善，新生儿呼吸支持技术的应用呈多样化、交替性和联合应用也成为常见的方式。对防止医源性脑损害的关注也日益突出[2]。如今正逐渐演变为在产房即开始行nCPAP治疗，将缺氧缺血脑病(HIE)的发生和影响减少到最低程度。我科采用经鼻nCPAP在产房抢救新生儿窒息48例，取得较好效果，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2009年1月至2010年5月我院产科新生儿48例，男32例，女16例;新生儿窒息原因：产程过长28例，羊水吸入23例，过期妊娠12例，早产儿8例，脐绕颈22例，先天性心脏病4例。查体：强刺激无哭啼29例、面色苍白14例、发绀22例、呻吟24例，疼痛刺激时出现痛苦表情26例，有不规则自主呼吸48例。心率18～60次/min且心音低钝23例，心率60～86次/min 14例，120次/min 8例，180次/min 3例。

　　1.2　仪器与方法

　　采用CD-300CPAP吸氧仪(北京康都医疗器械有限公司)，选择合适鼻塞固定于患儿鼻前庭，并与管道紧密相连，初始流量6～8 L/min。吸氧体积分数(FiO2)30%～50%，nCPAP压力0.195～0.488 kPa，可随呼吸节律规整逐渐减少nCPAP压力。当FiO2<25%自主呼吸稳定时停用nCPAP改为低流量鼻导管吸氧[3]，同时给予抗生素、激素，酌情用碱性液、氨茶碱、东莨菪碱等静脉输液。

　　1.3　治愈标准

　　能大声哭啼、皮肤转红或紫绀消失、有规律的自主呼吸、心音有力、心率80～140次/min。

　　2　结果

　　使用15 min治愈38例，30 min治愈4例，60 min治愈3例，上机2例，死亡1例。

　　3　讨论

　　新生儿复苏中的初始步骤及正压人工通气是最关键的复苏步骤[4]。在清理呼吸道分泌物后呼吸仍未建立心率<100次/min者，应立即用人工通气的方法建立呼吸。nCPAP是一项通过鼻塞使有自主呼吸的患儿在呼气和吸气相均能保持持续呼吸道正压的呼吸支持技术。合理选择机械通气模式，在条件允许的情况下，尽可能应用非创伤性的经鼻持续正压通气。抢救新生儿窒息早期使用经鼻呼吸道正压通气可减少机械通气的应用[5]。尤其在胎龄<34周的新生儿，早期使用经鼻CPAP能降低气管插管的应用和减少氧疗时间。对早产儿拔除气管插管后应用nCPAP过渡治疗的分析表明，nCPAP过渡治疗相对于拔管后直接应用面罩吸氧的患儿可明显减少再次气管插管的可能并可减少支气管肺发育不良(BPD)的发生率[6]。使用nCPAP呼吸支持技术在降低治疗成本及后续治疗难度等方面优于机械通气。但如有上机指征，应及时进行气管插管使用机械通气。气管插管是抢救新生儿窒息最有效的措施之一，气管插管可短时间内改善新生儿的缺氧状态，但是机械通气技术有好的一面也有不利的一面，为了达到机械通气力大弊微的目的，应用机械通气时必须针对新生儿病情及个体差异，因人施治，因病施治。注意各重要器官功能的保护和尽量避免呼吸机相关性肺损伤的发生，如缺氧、心动过缓、呼吸暂停、气胸、感染及肺炎等并发症。Avery等[7]发现，美国许多NICU收治的早产儿发生BPD与慢性肺疾病(CLD)比例的差异，与临床呼吸机治疗和氧疗开展的情况有关。该研究揭示早产儿应用呼吸机治疗不仅对肺发育存在风险，而且也可能对脑发育带来负面影响。哥伦比亚大学医院新生儿病房多采用CPAP，显著减少了新生儿后期～婴儿期BPD、CLD的发生率。同一时期，瑞典、丹麦等北欧国家新生儿病房也坚持应用CPAP，获得类似的结果[8]。使用经鼻呼吸道正压通气的优点是快捷且操作简单，增加了氧气压力又避免了插管合并症。不仅提高了抢救成功率，也为复苏后治疗赢得时间，避免和减少了神经系统损伤。

　　【参考文献】

　　1　吴希如主编.临床诊疗指南：小儿内科分册.第1版.北京：人民卫生出版社，2006.38.

　　2　孙波.新生儿呼吸支持相关的脑损伤及脑保护策略.实用儿科临床杂志，2010,25：81.

　　3　刘翠青，马莉，纪素芬，等.外源性肺表面活性物质联合不同机械通气模式治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床研究.河北医药，2009,31：3017-3020.

　　4　陈自力.新生儿窒息诊断研究进展和新诊断标准的建议.中国小儿急救医学，2008,15：14.

　　5　林新祝，赖基栋，李雅丹，等.新型经鼻呼吸道正压通气在新生儿机械通气撤机后的应用.中国小儿急救医学，2007,14：148.

　　6　李文静，刘翠青.新生儿急性呼吸衰竭的治疗研究进展.国际儿科学杂志，2008,35：205.

　　7　Avery ME，Tooley WH，Keller JB，et al.Is chronic lung in low birth weight infants preventable?A survey of eight centers.Pediatrics,1987,79：26-30.

　　8　Vanpee M，Walfridsson-Schultzl U，Katz-Salamon M，et al.Resuscitation and ventilation strategies for extremely preterm infants：A comparison study between two neonatal centers in Boston and Stockholm.Act Paediatr,2007,96：10-16.