大剂量多巴酚丁胺及临时起搏器治疗重症右心室心肌梗死

　　作者：李俊勇,陈冰雪,王燕舞,霍江涛,李超颖　　作者单位：050081 石家庄 白求恩军医学院(李俊勇，陈冰雪,王燕舞,霍江涛,李超颖); 050018 石家庄 河北科技大学理学院(孙智敏)

　　【关键词】 多巴酚丁胺,临时起搏器,右心室心肌梗死

　　右心室心肌梗死常伴随缓慢心律失常和顽固性低血压，甚至出现休克。单纯提高心率和增加容量负荷难以纠正右心梗死导致的右心功能不全，并且随容量负荷增加而体循环淤血症状愈加明显。研究发现，右心室心肌梗死伴顽固性低血压患者，除大面积右心室梗死外，同时存在左心室心功能障碍[1]。临时起搏器置入能够提高心率，增加心输出量，大剂量多巴酚丁胺能够同时改善左、右心室功能，我们采用临时起搏器置入联合大剂量多巴酚丁胺治疗右心室心肌梗死伴严重并发症患者7例，取得明显效果。

　　1 临床资料

　　1.1 病例 7例均为糖尿病患者，其中男5例，女2例;平均年龄(63.9±10.1)岁。7例患者均有急性下壁、右心室梗死的心电图改变，心肌酶检查符合急性心肌梗死(AMI)变化。平均血压12.0～8.0/6.0～5.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心率38～48次/min，心功能(Killip)Ⅱ～Ⅲ级。其中，5例合并Ⅲ度房室传导阻滞，2例合并严重的窦性心动过缓。均未接受溶栓治疗。

　　1.2 治疗方法和效果 所有患者除给予AMI常规治疗外，均经右侧锁骨下静脉紧急安装临时起搏器，给予多巴胺升压，706代血浆及生理盐水补充血容量，第1天补液量3 000～4 000 ml，同时给予胰岛素调整血糖水平。经治疗患者心率、尿量基本恢复正常，血压维持在13.0/8.0 kPa左右，继续间断补液。但3 d后患者出现颈静脉较前明显充盈、气短等，肺部出现湿啰音、黄染，肝脏肋下3～4 cm可触及，丙氨酸氨基转移酶明显升高，双下肢中度水肿，有3例患者伴肾功能明显减退、少尿。即停用扩容治疗，给予多巴酚丁胺5 μg/(kg•min)加入生理盐水中持续静滴，6例患者1 d后体循环淤血症状减轻，血压回升，减少多巴酚丁胺剂量至2～3 μg/(kg.min)持续静滴3～5 d，患者肺部湿啰音消失，黄染逐渐减退，肝肾功能好转后停用多巴酚丁胺，临床治愈出院。另1例患者因肝肾功能进行性恶化，血液透析后无明显好转，多器官衰竭死亡。6例患者中3例2 d后房室传导阻滞由Ⅲ度转为Ⅰ度。2例于发病14 d行冠状动脉造影，显示右冠状动脉近段99%狭窄，左前降支动脉30%～50%狭窄。

　　2 讨论

　　右心室心肌梗死多为右冠状动脉近端闭塞导致右心室锐缘支缺血所致，常累及窦房结及房室结动脉，出现严重窦性心动过缓或高度房室传导阻滞。右心室梗死后不能有效排空和向肺部排血，引起严重血流动力学障碍，导致低血压，甚至休克，合并缓慢心律失常会加重其临床表现。右心室梗死常规治疗是大量补充等渗盐液纠正患者绝对和相对容量不足而使血压回升，通过容量负荷增加提高右心室压力而被动增加右心室输出量[2]。有研究显示，部分右心室梗死患者接受容量负荷后平均心脏指数和血压无明显增加，考虑可能与发病早期患者血容量的个体差异有关[3]。低血容量者可获益，血容量正常者右心室前负荷足以维持其每搏输出量，故虽经容量负荷治疗，心功能无明显改善，而过量给予生理盐水，则随容量的增加，病情随之恶化。

　　我们发现本组患者单纯补充血容量虽然能够维持血压，但体循环淤血症状也随之加剧，出现动脉压低、静脉压高的现象，引起肝脏淤血、肾脏滤过量小及少尿、无尿等严重并发症。因此，我们体会在右心室梗死早期给予容量负荷治疗，一旦血容量正常、血压稳定后，治疗的关键在于改善右心室功能。早期临时起搏器置入能够改善急性心肌梗死极早期因严重缓慢心律失常引起的血流动力学变化，恢复正常心率，维持血压，但对右心室功能影响不大。多巴酚丁胺为合成的儿茶酚胺类药物，可选择性兴奋β1肾上腺素能受体，促进钙离子进入心肌细胞内，增加心肌收缩力。病理学研究证实，右心室梗死时有部分心肌细胞处于顿抑状态[4]，多巴酚丁胺除使正常心肌收缩增强外，还可促使顿抑心肌功能的恢复，因此在扩容后心输出量不增时，应用多巴酚丁胺有助于改善心输出量和纠正低血压状态。临床上由于单纯右心室梗死少见，往往合并左心室部分心肌梗死，应用多巴酚丁胺可以同时改善左、右心室功能[5]。另一方面，多巴酚丁胺用量也是关系预后的重要因素。本组1例患者死亡考虑是早期对多巴酚丁胺剂量掌握不充分，用量不足引起严重并发症所致，以后患者均加大用量，平均约250～300 mg/d，取得明显效果。研究显示，多巴酚丁胺可以降低肺毛细血管楔嵌压，增加右心室收缩功能，剂量>7.5 μg/(min•kg)可降低周围血管阻力，使心衰时的反射性血管收缩减弱，从而减轻心脏的负荷，增加心排出量。同时它还具有促进房室传导及扩张肾小动脉增加尿量的作用。因此，对于右心室心梗合并缓慢心律失常及低血压患者，在补充血容量基础上，应用较大剂量多巴酚丁胺可以有效缓解病情，改善预后。

　　【参考文献】

　　1 Goto Y.Ventricular performance in ischemic right ventricular dysfunction.Circulation,2002,102(15):E107.

　　2 冯庚.危重症社区现场急救系列讲座——急性右室心肌梗死的院前诊断和治疗(2).中国全科医学，2007，10(2)：171.

　　3 Ferrario M,Poli A,Previtali M,et al.Hemodynamics of volume loading compared with dobutamine in severe right ventricular infarction.Am J Cardiol,1994,74(4):329333.

　　4 Karvounis HI,Papadopoulos CE,Ketikoglou DG,et al.Usefulness of lowdose dobutamine stress echocardiography for the evaluation of spontaneous recovery of stunned myocardium in patients with acute right ventricular infarction.J Am Soc Echocardiogr,2005,18(4):351356.

　　5 Brookes C,Ravn H,White P,et al.Acute right ventricular dilatation in response to ischemia significantly impairs left ventricular systolic performance.Circulation,1999，100(7):761767.