经阴道子宫肌瘤切除术80例

作者：汪燕， 丘娜璇， 冉静

作者单位：福建医科大学 附属厦门第一医院妇产科，厦门 361003

 【关键词】  平滑肌瘤；子宫肿瘤； 子宫切除术； 阴道式

    子宫肌瘤在生育年龄妇女中的发生率为20％～50％，并随年龄的增大而增加［1］。子宫肌瘤剔除术，由于保留了完整的子宫，较能为患者所接受。经阴道子宫肌瘤切除术具有微创，止血确切，腹腔干扰少等特点，笔者比较分析其手术适应证、手术效果及并发症，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　收集2004年7月—2006年11月本院进行子宫肌瘤切除术患者414例，其中开腹子宫肌瘤剔除术232例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术102例，经阴道子宫肌瘤手术80例（不包括黏膜下肌瘤及宫颈管肌瘤）。阴式手术患者年龄（37±0.2）岁（21～46岁），已婚已育78例（97％），有临床症状的75例（93％）。肌瘤大小（5.26±01）cm（4～10 cm），单发的72例（90％）。

　　1.2  手术的方式

　　全麻，常规心电监护，膀胱截石位，牵引宫颈至阴道口，与肌瘤同侧弧形切开宫颈与穹隆交接处阴道黏膜，前穹隆推膀胱直视下切开反折膀胱入腹，后穹窿推直肠切开腹膜入盆腔，探查肌瘤，于肌瘤突出部位，直视电刀纵行切开子宫肌瘤达假包膜，牵引肌瘤，切除。牵引子宫切口切缘，直视下用1号微乔线连续缝合子宫切口，再次用手探查子宫肌层，避免小的肌瘤遗漏，用微乔线连续缝合阴道黏膜及腹膜切缘。术后1个月复诊，2个月B超复查，定期随访。

　　1.3  统计学处理

　　应用SPSS 11.5统计软件，数据用x±s表示，两两比较采用Dunnett法，术后病率采用χ2检验。P<0.05为差别有统计学意义。

　　2  结  果

　　2.1  手术结局

　　80例中经阴道完成肌瘤切除79例，术中发现膀胱损伤转开腹修补1例，1例因术中检查肌瘤与侧盆壁严重粘连转开腹。共切除肌瘤91个，其中腹膜外切除肌瘤3例（均为子宫前壁峡部及宫颈肌瘤）。切除阴道壁肌瘤1个，同时行宫颈锥切1例，诊刮9例，无子宫血肿及盆腔血肿发生。术后腹腔内出血性休克再次开腹1例。

　　2.2  不同术式切除子宫肌瘤的术后效果

　　开腹、经腹腔镜及经阴道切除子宫肌瘤的手术时间、出血量与术后发病率、住院时间比较见表1。表1  不同术式的手术时间、出血量与术后发病率、住院时间的比较（略）

　　2.3  阴式手术中不同大小肌瘤的手术效果  　　阴式子宫肌瘤剔除病例中，肌瘤大小与手术时间，出血量的相关性比较见表2。所有病例随访2～28个月，术后1个月复诊，阴道分泌物增多59例（75％），术后2个月自然缓解，临床症状改善率100％，3例未育者在避孕中。表2  阴式手术患者不同大小肌瘤的手术时间、出血量的相关性（略）

　　3  讨  论

　　3.1  经阴道子宫肌瘤切除术指征

　　子宫肌瘤如出现临床症状或肌瘤生长迅速，应进行手术治疗。经阴道行子宫肌瘤切除术，腹部没有伤口，可以直视下缝合子宫，止血效果确切，盆腔骚扰少、粘连少，术后肠功能恢复快，且可以用手触摸子宫肌层，避免小肌瘤遗漏。但其局限性是手术视野小，手术成功的关键在于选择病例。从表2可看出，手术难度、时间、出血量及手术并发症与肌瘤大小具有相关性。本组1例中转开腹，1例内出血再次开腹，2例术后高热，患者肌瘤直径均＞6 cm。分析80例患者，符合下列条件者可选择经阴道切除子宫肌瘤：（1）单发肌壁间或浆膜下肌瘤；（2）肌瘤直径＜6 cm；（3）有性生活史，双合诊示阴道壁松弛度好，于穹隆部可触及肌瘤边界。

　　3.2  手术效果

　　经腹子宫肌瘤切除术是肌瘤切除术的标准术式。从表1可看出，阴式手术与开腹手术在手术时间与出血量上差别无统计学意义，而住院时间明显短于开腹手术。而与腹腔镜手术比较，手术时间明显缩短，出血量明显减少，而住院时间无明显差别。由于腹腔镜手术镜下缝合技术要求较高，阴道手术则可直视下缝合，相对缩短了手术时间。对于单发肌壁间或浆膜下肌瘤，中等大小，经阴道切除子宫肌瘤可以达到微创，术后恢复快，住院时间短，且术中可用手触摸子宫肌层，防止小肌瘤遗漏，降低术后复发率。

3.3  术中注意事项

　　选择有效的麻醉方式，电刀弧形切开宫颈阴道穹隆交界处黏膜，侧角向阴道方向翘，扩大阴道切口，在直视下切开腹膜防止损伤膀胱及直肠等。电刀纵形切开子宫肌瘤假包膜，切除肌瘤，较大肌瘤可边减瘤边切除，直视下缝合子宫切口，术中探查子宫肌层，防小肌瘤遗漏。

　　3.4  手术并发症

　　本组80例，1例膀胱损伤，1例术后6 h盆腔内出血休克再次开腹止血，均发生在手术初期，且肌瘤均>8 cm。术后38例（47.5％）发热，其中2例高热，单次血培养有大肠埃希氏杆菌生长，可能与阴式手术污染有关。阴式手术视野小，子宫肌瘤越大,子宫创面愈大，手术难度增加，出血增多，手术时间延长，发生并发症的几率增加。因此选择阴式子宫肌瘤切除术，一方面要求手术医师具备娴熟的手术技巧，同时需要注意以下几点：（1）术前严格选择病例；（2）充分阴道准备；（3）选择有效的麻醉方法，术中强调直视下操作；（4）术后选择有效的抗生素预防感染。

　　3.5  术后复发

　　子宫肌瘤切除术后总复发率30％［2］，本组80例，随访2～28个月，无1例复发，与随访时间短及术中用手触摸子宫肌层避免小肌瘤遗漏有关；3例未生育者术后在避孕中。

【参考文献】  　　［1］李淑兴，吕 芸，靳予红. 经阴道切除浆膜下及肌壁间子宫肌瘤74例效果观察［J］. 中国妇幼保健，2006，21（16）:2305-2306.

　　［2］郎景和. 妇产科手术笔记［M］. 北京：中国科学技术出版社，2001:66-67.