剖宫产术后晚期产后出血因素分析

作者：张丽洁

作者单位：河北省承德市第五医院妇产科， 河北 承德 067000

【关键词】  剖宫产 晚期出血

　　2001年《实用妇产科杂志》对剖宫产术后晚期产后出血进行过专题讨论［1］，近年来也越来越引起妇产科工作者的重视，在此有必要对其发生、发展及治疗进行分析、讨论，总结新的经验。

　　１  剖宫产术后晚期出血的原因      　　近年来，剖宫产术式主要有两个基本类型，耻骨上横切口和脐下正中纵切口。目前横切口因美观、切口裂开发生率低、盆腔粘连发生率低、恢复好，深受产科医师及产妇的喜爱。但根据我们临床观察其晚期产后出血率高于纵切口，根据国内外报道及临床观察，其发生可能有以下几方面因素：

　　１．1  解剖关系：子宫动脉：子宫动脉在到达宫颈内口处分上下两支，上行支沿子宫两侧走行，子宫动脉进入子宫肌层后既分前后两支，呈弓型行走在子宫肌层外中1/3间，子宫峡部的弓型动脉较子宫体部的短而小且分支少。因此在子宫下段横切口时，可能将向下斜行的子宫动脉分支断开，致使切口血供不足。      　　子宫横切口上的位置选择，子宫颈部以纤维组织为主，肌组织仅占10%左右，因此局部血运不足。

　　1．2  抗菌素的应用：感染会影响伤口愈合，多数在剖宫产术前往往已存在宫内感染，如胎膜早破、胎儿窘迫羊水污染，产程延长、内诊检查机会多等急症手术。我们经验总结在术前、或术中应用抗菌素，比单纯术后应用效果好。

　　1．3  缝合技术：根据我们临床观察，发生感染、裂开的常发生于切口的两角，尤其常见于左角。分析发生的原因，可能是子宫右旋，在做钝性分离或取胎儿时，造成子宫血管特别是动脉分支损伤，且易在钝性延长子宫切口时，偏向左侧，致使子宫动脉受损，在止血缝合中，缝针过紧、过密，造成局部血运障碍，缺血、感染，再者进一步影响子宫收缩，当切口局部坏死感染与闭合的血管重新开放，导致大出血［2］。

　　1．4  患者的营养状态：在我们临床观察中，发生剖宫产术后晚期产后出血的患者多数存在着贫血、体弱、营养不良，处于低蛋白的状态，致使切口愈合能力差。

　　2  临床表现及诊断

　　2．1  临床表现： 患者往往发生于剖宫产术后2～3周左右，发生阴道大量出血，甚至休克，体温正常或低热，腹痛不明显或轻度腹痛。

　　2．2  诊断

　　2．2．1  剖宫产史及临床表现 　　2．2．2  B超诊断宫腔的形态及子宫内有无残留胎盘组织。如有低或无回声混合性团块，提示子宫切口坏死，出血裂开及感染。如有胎盘残留的影像，可行诊断性刮宫，但术中应谨慎。

　　2．2．3  CT，在某些诊断困难的情况下，可以采用。

　　2．2．4  血管性放射介入技术，该技术对本并发症，既有诊断价值又有治疗作用。

　　3  剖宫产术后的晚期出血防治

　　3．1  治疗：主要根据阴道出血量，贫血程度、患者的一般情况，以及B超检查情况等进行处理。如患者的一般情况好，阴道出血量不多，且B超检查及临床检查确认属切口愈合不良，而未见裂开的，可让患者休息、卧床、给止血药物（立止雪、酚磺乙胺）及宫缩剂治疗（麦角、催产素、米索前例醇）应用广谱抗菌素，经过治疗后出血减少，继续观察两周，配合B超复查。      　　血管放射性介入治疗，一般先用血管造影确诊，用广谱高效抗菌素（先用抗生素总量的2/3，余1/3的抗菌素（先锋2g）溶于栓塞剂中进行栓塞，以便在较长时间内有高浓缩的抗生素作用于局部组织，术后常规先锋+甲硝唑静点治疗。      　　手术治疗患者出血多。子宫切口坏死感染较严重、并裂开，应行子宫次全切术。如子宫切口坏死感染范围小，可考虑切口周围清创、修补。无论何种手术，术前术后均应给予广谱高效的抗生素及抗厌氧菌的药物，补充血容量。

3．2  预防

　　3．2．1  加强围产期保健，提高孕妇的营养状态。

　　3．2．2  严格掌握剖宫产手术的指征。

　　3．2．3  术前1～2h或术中应用广谱抗菌素。

　　3．2．4  子宫若有右旋时，应纠正，以避免损伤子宫动脉。

　　3．2．5  子宫下段切口不宜过高，特别是过低。

　　3．2．6  尽量正确估计胎儿大小与切口的比例，以预防腹部切口小取头困难，由于忙着取出胎儿造成子宫两侧裂伤出血。

　　3．2．7  如有撕裂伤，应充分暴露术野，看准出血点止血，切忌过密过多盲目缝扎，造成局部血运障碍。但如止血不够，也易造成血肿。

　　3．2．8  缝合切口肌层时，避免将蜕膜缝合在内，而影响切口的愈合。

　　3．2．9  如术后体温持续增高不降，应查找原因，同时做药敏实验，更换抗菌素。

【参考文献】  　［１］杨剑秋，盖明英，庄依亮专题讨论．剖宫产术后晚期出血［Ｊ］．实用妇产科杂志，2001，17：125.

　　［２］苏应宽，刘新民．妇产科手术学［M］．第2版.人民卫生出版社，1994.437.