头位妊娠脐带绕颈231例临床分析

作者:汪玉莲,申文兰 作者单位：长钢职工总医院(046031)

    【摘要】  　　目的：探讨头位妊娠脐带绕颈，不同分娩方式对新生儿预后的影响。方法：对231例头位妊娠脐带绕颈的孕妇胎儿宫内窘迫时经阴道分娩与剖宫产对新生儿的影响进行比较。结果：脐带绕颈的孕妇有55.98%经阴道顺利的分娩，对新生儿无明显的影响，另有44.02%的孕妇在产程中出现胎儿宫内窘迫，剖宫产比经阴道分娩对新生儿的影响较小。结论：脐带绕颈不是剖宫产的指征，但产程中出现胎儿宫内窘迫及时手术会明显降低新生儿的病残率。

【关键词】  头位妊娠脐带绕颈　阴道分娩　剖宫产

　　本文就231例头位妊娠脐带绕颈分娩的临床资料作一回顾性分析。探讨头位脐带绕颈不同分娩方式对新生儿的影响，以达到降低胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及病死率的目的。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    我院2005年1月～2006年12月共头位妊娠分娩1 127例。新生儿出生时发现脐带绕颈231例，其发生率为20.50%。231例中47例于产前或产程初期因有剖宫产指征或要求手术而选择性剖宫产，另184例中103例自然分娩，未发生胎儿窘迫，81例在产程中发生胎儿窘迫，发生率44.02%，231例中发生新生儿窒息24例，发生率10.39%，无新生儿死亡 。

    1.2  头位妊娠脐带绕颈致胎儿窘迫的临床特点

    1.2.1  胎儿窘迫出现时间：胎儿窘迫出现于宫口开大<5 cm 5例，占6.17%；5 cm～9　cm　19例，占23.46%；9 cm以上7例，占8.64%；宫口开全后50例，占61.73%。胎儿窘迫出现于胎膜破裂前11例，占13.58%；胎膜破裂后70例，占86.42%。胎头位于S=-1及以上位置时出现胎儿窘迫11例，占13.58%；S=0～+2位置时60例，占74.07%；S>+2位置时10例，占12.35%。

    1.2.2  胎儿窘迫的表现：胎心加速10例，占12.35%；胎心减速65例，占80.25%；胎心先加速后减速6例，占7.41%。胎心减速最低值达101次/min～110次/min 13例，占16.05%；81次/min～100次/min 32例，占39.51%；60次/min～80次/min 25例，占30.86%；60次/min以下1例，占1.23%。

    羊水变化：前羊水无粪染62例，占76.54%，羊水Ⅰ度～Ⅲ度粪染19例，占23.46%；后羊水无粪染21例，占25.93%，羊水Ⅰ度～Ⅲ度粪染60例，占74.04%。

    1.3  分娩中有无胎儿窘迫对新生儿的影响（见表1）表1  脐带绕颈分娩中有无胎儿窘迫对新生儿的影响

    从表1看出，头位妊娠脐带绕颈分娩过程中，有胎儿窘迫组其新生儿窒息、吸入性肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）、新生儿死亡的发生率明显大于无胎儿窘迫组，两者比较有非常显著性差异（P<0.01）。

    1.4  胎儿窘迫时不同分娩方式对新生儿的影响（见表2）表2  胎儿窘迫时不同分娩方式对新生儿的影响  由表2可见，头位妊娠脐带绕颈分娩过程中发生急性胎儿窘迫时，新生儿窒息发生率以急诊剖宫产组最低，与阴道分娩（包括阴道切开、加腹压、阴道助产）组之间比较有非常显著差异（P<0.05）。

    1.5  选择性剖宫产术与急行剖宫产术对新生儿的影响（见表3）表3  选择性剖宫产与急行剖宫产术对新生儿的影响 从表3看出，急诊剖宫产术组的新生儿窒息、吸入性肺炎、HIE、新生儿死亡的发生率明显大于选择性剖宫产术组，两组比较有非常显著性差异（P<0.05）。

    2  讨论

    脐带异常是引起胎儿窘迫以及围产儿死亡的主要原因之一。脐带血运一旦受阻，将对胎儿造成危害。脐带异常是新生儿窒息的首要原因，约22%的新生儿窒息、25%的重度新生儿窒息、20%的新生儿死亡是由脐带因素引起［１］。脐带绕颈的发生率国外报道为20%～25%［２］，国内报道是17%～22%。脐带因素中最常见的是脐带绕颈，而脐带绕颈中以头位妊娠脐带绕颈最常见，约占97.28%［３］。头位妊娠脐带绕颈在孕晚期或分娩期可引起急性胎儿窘迫，胎儿窘迫发生迅猛，难以预测防范。本组资料显示20.50%的头位妊娠有脐带绕颈存在，其分娩过程中有44.02%的病例出现急性胎儿宫内窘迫，有10.39%的新生儿发生窒息，故应引起临床的高度重视。

头位妊娠脐带绕颈在脐带轻度拉紧及受压时，脐血流通畅，胎儿宫内状况良好。当妊娠期胎头入盆或分娩过程中随产程进展下降时，虽有脐带绕颈但未引起相对过短，脐带未被拉紧，脐血管受压轻微或未受压，脐血流仍通畅，足以满足胎儿需要，则不出现胎儿窘迫。本组资料中55.98%的头位妊娠脐带绕颈病例自然分娩，产程中未发生胎儿窘迫，提示半数以上的此类病例完全可以经阴道自然分娩而无脐带拉紧致胎儿缺血缺氧。故对无其它剖宫产指征存在的头位妊娠脐带绕颈孕妇应鼓励其经阴道试产，不必以脐带绕颈单一指征行选择性剖宫产术。在产程中严密监测，尤其在容易出现胎儿窘迫的活跃晚期、宫口开全前后、胎头急速下降期、胎膜破裂后这些高危时间内，严密观察胎心及羊水变化，应持续胎心电子监护。只有在因脐带绕颈产生产程停滞或影响胎儿出生时才考虑剖宫产［４］。

    当产程中出现胎儿窘迫时，选择适当的分娩方式极为重要，原则上应使胎儿尽快脱离母体［５］。当宫口已开全，胎头位置低（S=+3及以下）、枕前位或很容易徒手旋转为枕前位的持续性枕后位、枕横位，无骨盆狭窄，无巨大儿肩难产存在考虑经阴道分娩。对宫口未开全，胎头位置高（S=+1或以上），持续性枕横位、枕后位，不易转为枕前位，胎儿较大者，应及时选择剖宫产术，不宜强行阴道助产，这样虽手术前胎儿已有窘迫，但因缺氧时间短，可无新生儿窒息。反之，如缺氧时间过长，可引起新生儿窒息甚至死亡。阴道分娩无论是自然分娩、加腹压或阴道助产均应争取在胎儿窘迫出现后30分钟内娩出胎儿。

【参考文献】  　　［１］ 边旭明，徐蕴华，杨剑秋，等.新生儿窒息原因的临床分析.中华妇产科杂志，1990，25（4）：235.

［２］ 王淑珍.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987：255～256.

［３］ 李馥玫，赵 琰.脐带绕颈对围产儿的影响.实用妇产科杂志，2000，16（5）：242.

［４］ 叶砚萍，蒋春华.胎儿脐带绕颈440例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37（2）：111.

［５］ 吴味辛.分娩时的脐带并发症及其防治.实用妇产科杂志，2000，16（5）：231.