急性下肢深静脉血栓形成232例临床治疗
发表时间：2012-01-30 浏览次数：513次
作者：侯旭晖,杨松柏,尹健,张静菊 作者单位：吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033
【关键词】 深静脉血栓形成,血栓形成后综合征,肺栓塞;尿激酶
下肢深静脉血栓(DVT)作为血管外科常见疾病，其发病率逐年升高，并发症肺栓塞(PE)是人类主要猝死原因之一。Greefield等〔1〕认为未经治疗的DVT，90%将演变成血栓形成后综合征(PTS)。单纯抗凝治疗临床疗效不满意;系统溶栓治疗临床疗效较好，但需大剂量应用溶栓药物，增加了出血等并发症的发生;顺血流方向的局部溶栓治疗(flowdirected regional thrombolytic therapy)临床治疗效果良好，且可降低出血等并发症。本文拟回顾分析急性下肢DVT患者的几种临床治疗方法及其疗效，为其治疗提供临床依据。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2008年12月我院收治的急性下肢DVT患者232例，其中男101例，女131例，年龄19～84(平均57)岁。其中累及左下肢179例(77.2%)，右下肢45例(19.4%)，双下肢8例(3.4%)。病程4 h～7 d，平均3 d。有明确诱因者68例，其中，静脉曲张术后5例，子宫肌瘤术后6例，卵巢囊肿及卵巢癌术后5例，剖宫产术后13例，正常产后1例，下肢外伤及骨科术后19例，腘窝囊肿术后1例，腱鞘囊肿术后1例，腹部术后6例，脑外科术后5例，眼科术后1例，甲状腺、乳腺术后2例，肺结核左肺下叶切除术后1例，前列腺术后1例，输尿管狭窄术后1例。此外，合并系统性红斑狼疮者2例，肾病综合征者2例，血小板减少性紫癜者1例。临床表现为患肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张等急性下肢深静脉阻塞症状。所有患者均行静脉彩超或顺行静脉造影检查，结合患者病史及临床表现，以明确DVT临床诊断。
1.2 治疗方法 所有患者确诊后均绝对卧床10 d～2 w，患肢抬高30度，急检血常规、出凝血时间等相关检查，结合既往史，无溶栓禁忌证后，随机分成3组：系统溶栓治疗组(systemic thrombolytic group，ST组)：患者91例，男43例，女48例，年龄27～83(平均59)岁，给予尿激酶(UK) 75～100万U，1次/d静点，重症患者可给予75～100万U，2次/d静点。对70岁以上老年患者根据病情给予UK 50～75万U，1次/d静点。UK每用药3～5 d减少剂量，连续治疗14～21 d后减量至停药。溶栓联合抗凝治疗组(TC组)：患者66例，男31例，女35例，年龄21～84(平均61)岁，给予UK 50～75万U，1次/d静点，70岁以上老年患者根据病情给予50万U，1次/d静点。UK每用药3～5 d后减量，连续治疗14～21 d后减量至停药。同时，给予低分子肝素(LMWH) 5 000 U，1～2次/24 h，皮下注射，连续应用14 d，随后口服华法林抗凝治疗，治疗期间调整口服剂量，以控制PT较正常参照值延长1.5～2.5倍，INR值介于1.5～2.5。局部溶栓联合抗凝治疗组(简称RTC组)：患者75例，男27例，女48例，年龄19～81(平均60)岁，给予UK 25～50万U，1次/d，患侧足背静点或静推，70岁以上老年患者根据病情给予UK 25万U，1次/d，患侧足背静点或静推。注射时，于内踝上方约10 cm处结扎止血带，以阻断穿刺平面近侧浅静脉，迫使药液从足背静脉网导入深静脉并流经血栓阻塞段血管。连续治疗14～21 d后减量至停药。同时，同TC组给予抗凝治疗。此外，三组患者均给予改善循环治疗，给予川芎嗪160 mg(或血塞通0.4 g，或苦碟子30 ml)，1次/d静点。治疗期间密切监测出凝血时间，调整药量。
1.3 疗效观察 根据患肢肿胀消退情况(于膝上15 cm及膝下15 cm分别测量健、患侧肢体周径差)、患肢胀痛缓解情况及静脉彩超检查结果评价疗效。治愈：患肢肿胀完全消退，胀痛完全缓解，静脉彩超示髂股深静脉血管通畅或管腔残余狭窄<25%;有效：患肢肿胀存在(肢体周径差<2 cm)，胀痛完全或明显缓解，静脉彩超示髂股深静脉管腔残余狭窄25%～75%;无效：患肢肿胀明显或加重(肢体周径差>2 cm)，胀痛部分或无缓解，静脉彩超示髂股深静脉管腔残余狭窄>75%或阻塞。
1.4 统计学分析 计量资料用x±s表示，应用SPSS10.0统计学软件进行t检验。
2 结 果
2.1 3组病例治疗前后临床疗效评估 ST组治愈45例，有效33例，总有效率为85.71%，其中1例出现脑出血转入神经内科;4例出现PE(其中2例死亡)。TC组治愈35例，有效23例，总有效率为87.88%。RTC组治愈46例，有效22例，总有效率为90.67%。TC组及RTC组均无严重并发症出现。组间无显著差异(P>0.05)。
2.2 3组病例治疗前后健、患侧肢体周径差比较 各组患者治疗前及治疗2 w时，其健、患侧肢体膝上、下15 cm周径差均有显著差异(P<0.01)。见表1。表1 各组治疗前后健、患侧肢体周径差比较与治疗前比较：1)均P<0.01
3 讨 论
下肢DVT治疗目的包括缓解急性症状，恢复血管再通，防止血栓衍生和PE，保护瓣膜功能〔2〕。1946年Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素，但临床上大约25%～50%首次发作的DVT患者无确切的危险因素〔3〕，考虑为遗传因素所致的易栓症〔4〕。
目前急性下肢DVT的治疗方法主要包括抗凝、溶栓治疗和手术取栓治疗。作为治疗DVT的经典方法，抗凝治疗具有改善侧支循环、防止再血栓的作用，但能否有效防止PTS仍存在争议。具体方法为静脉内应用普通肝素3～5 d后，再改为口服华法林治疗6个月〔5〕。可静脉应用普通肝素24～48 h，使APTT达正常值的1.5～2.0倍后即改为LMWH，以更快达到抗凝效果，并减少出血。抗凝治疗不能迅速消除血栓，早期(10～30 d)完全再通者少见。文献报道，仅6%患者10 d内血栓可基本溶解，40%患者下肢血栓可能蔓延〔6〕，5年随访结果显示，95%患者存在患肢肌肉泵衰竭与近段深静脉瓣膜破坏〔7〕。抗凝治疗最大风险是出血，普通肝素在用药第5～10天出血发生率为11%，口服华法林则为6%。
1980年美国国立卫生研究院提出，溶栓治疗可以作为急性DVT与肺栓塞的基本治疗方法，随访结果显示溶栓治疗在各个方面都优于单纯抗凝治疗〔8〕。溶栓治疗越早，效果越好，且利于恢复血流通畅和保持正常瓣膜功能。目前临床上常用的溶栓药物是链激酶(SK)、尿激酶(UK)及重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。SK具有抗原性，易造成过敏反应，故在临床治疗中较少使用。rtPA溶栓作用强而快，但价格昂贵。UK能直接激活纤溶酶原，溶解新鲜血栓，临床疗效确切，在我国广泛应用。目前UK用量国内外尚无统一标准。我们的经验是，给予UK 75～150万U，1～2次/d静点，老年患者酌情减量，每用药3～5 d UK逐渐减量，连续治疗14～21 d后减量至停药。由于药物只有通过血流到达血栓部位才能起溶栓作用，因此经外周静脉途径系统溶栓治疗，需应用大剂量溶栓药物，这必然增加了并发出血的风险。本组病例有1例出现脑出血。
由于溶栓过程中凝血系统仍处于激活状态，以及血栓对静脉瓣膜及内皮的破坏，因此在溶栓治疗前后可给予规律抗凝治疗。长期抗凝治疗持续时间仍存在争议，长期治疗的获益必须与有害的风险相权衡〔9〕。文献报道长期华法林抗凝治疗可减低复发率80%～90%〔10〕。顺着血流方向的局部溶栓治疗采用经患肢足背浅静脉途径注入UK，为使其抵达到深静脉血栓局部，注射期间应用止血带阻断穿刺平面近侧的浅静脉，迫使药液从足背静脉网导入深静脉中。局部溶栓对治疗小腿DVT更具优势：可清除小腿深静脉内的血栓，恢复其通畅性。局部溶栓可保持足够的下肢深静脉血流量，从而有益于保证近端静脉的通畅功能，对于预防血栓再发和降低PTS发生率均具有重要意义。本研究表明，RTC组临床疗效满意，并且由于UK剂量大为降低，因此TC组及RTC组均无严重并发症出现。
近年来越来越多学者主张手术治疗〔11〕，然而，手术取栓致管壁炎症和血流缓慢，增加了血栓复发率，同时，手术取栓可损伤静脉瓣。动物实验证明手术取栓对静脉内皮的破坏远大于溶栓治疗〔12〕。基于以上因素，治疗上我们应用药物溶栓治疗。目前下腔静脉滤器植入的手术指征为：DVT或PE抗凝治疗有禁忌者，或抗凝治疗过程中因出血需终止抗凝者;应用足量抗凝药仍然出现PE再发者，或其他下腔静脉阻断手术失败致PE再发者;髂、股静脉或下腔静脉内存在大量血栓者以及下肢DVT伴有PE的高危人群。滤器植入的并发症主要为滤器移位、倾斜、下腔静脉穿孔或血栓形成以及再发PE等。有无必要预防性应用滤器，目前仍存在较大争议。根据我们的治疗经验，PE在急性DVT时发病率较低，建议溶栓治疗急性下肢DVT时不常规应用滤器。
总之，局部溶栓联合抗凝治疗急性DVT，效果良好、安全。研究结果证实，治疗中UK循局部途径与血栓接触，从而提高溶栓效果，并减少UK用量，减少出血等并发症出现。
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