心脏骤停2例复苏成功治疗体会

　　作者：吴彦儒1,吴金澎2　　作者单位：1 134300 吉林白山，通化矿业集团公司总医院心内科 　2 吉林白山，白山市通济医院内科

　　【关键词】 心脏骤停,复苏

　　1 病例资料

　　患者，女，68岁，家务。因阵发性胸闷、气短2年，加重伴胸骨后闷痛1周入院。查体：心界略大，心率40次/min，律齐，心音低钝，胸片示心脏向两侧略增大。心电图示窦性心律Ⅲ°房室传导阻滞。心脏彩超示主动脉硬化，室壁节段性运动失调、左室舒张功能减低。实验室检查：血糖10.9mmol/L，肝肾功能均正常。于当晚19时突然出现心脏骤停，阿-斯综合征，心电监护示心电静止或室颤，立即连续行胸外心脏按压，持续吸氧4～5L/min，迅速连接电除颤器，静脉给予尼可刹米0.75g、肾上腺素1mg、阿托品1mg、胺碘酮150mg加生理盐水20ml分别静推，间羟胺、多巴胺静点，电击能量150J除颤2次，立即恢复窦性心律，心电监护持续30s，又转为直线，随即出现室颤，给予200J电击除颤1次，出现窦性心动过速，呼吸30次/min，血压180/100mmHg，心率100次/min，又给予胺碘酮150mg静点，但病人神志不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔中度散大，对光反射减弱，给予20%甘露醇120ml静推、5%碳酸氢钠40ml、地塞米松5mg分别静推，经4h抢救病人渐清醒，问话能正确回答，言语流利，尿量正常，经2周治疗，心电图示窦性心律，下侧壁T波低平，痊愈出院。

　　患者,女,66岁,家务。阵发性胸闷、气短2年，加重3天入院。查体：血压110/70mmHg,双肺底闻及少许细湿啰音，心界大，律不齐，频发室早、部分呈二联律，心尖部闻及4/6级收缩期吹风样杂音。胸片示心影呈“普大型”，心胸比例约0.71，双侧胸腔少量积液。心脏彩超示左房左室增大。实验室检查：血钾3.93mmol/L。诊断：扩张型心肌病。经利尿纠正心衰治疗，于入院后第6天上午9：00时突然出现困倦后意识丧失，呼吸、心跳停止，血压测不到，脉搏触不清，颜面及口唇紫绀，出现猝死，心脏骤停，立即行胸外心脏按压、吸氧、连接电除颤器，床头心电图示室颤，立即给予150J电除颤1次，同时不断胸外心脏按压并静脉给予肾上腺素1mg、阿托品1mg、尼可刹米0.75g、胺碘酮75mg，分别静推，升压药间羟胺、多巴胺另开道静点，心电图示恢复自主心律，呼吸8～10次/min，3min后心电监护又转为直线，室扑或室颤，再次给予200J电除颤1次，心电监护示室性自搏心律，立即给予阿托品1mg、尼可刹米1.125g、碳酸氢钠30ml、地塞米松5mg分别静推，为了防止快速室性心律失常出现再次发生心性猝死，给予胺碘酮150mg静点，同时仍不断胸外心脏按压，直至恢复窦性心律，呼吸困难改善，血压110/60mmHg，病人神志即刻清楚，问话能简单正确回答，心率140～160次/min，给予西地兰0.2mg静推，控制心室率，经抢救20min病情稳定，急检血钾回报3.07mmol/L，继续补钾补镁纠正离子紊乱。病人一般状态良好，住院2周，复查血钾4.5mmol/L，痊愈出院。

　　2 讨论

　　首先心脏骤停的诊断应及时准确，而且必须注意的是判断心脏停搏时，若患者昏迷和扪不清大动脉搏动时应立即开始抢救，切忌反复听诊或等待心电图诊断。心脏骤停后复苏是否及时准确是生死存亡的主要影响因素，如果能够立即开始心肺复苏并在3～5min内除颤，将能获得较高的生存率，4min内开始复苏50%可被救活，4～6min开始复苏有10%可以救活，6min存活率仅4%，10min存活可能性极低，所以应积极争取时间，争分夺秒，以便及早复苏。第1例患者发生心脏骤停分析与冠心病、缺血性心肌病、窦房结功能低下、严重房室传导阻滞所致有关，因基层医院条件有限，不能安装心脏临时起搏器，入院时持续心电监护，故发病不足1min即开始现场有效持续不间断的胸外心脏按压，以迅速维持大脑组织及其他重要脏器所需血液，同时连接电除颤器，尽快建立静脉通路且必须是近心端(如上肢或头颈部)静脉，首次双相波除颤电击能量150J，3min后再次出现室颤、室扑，再次用200J除颤1次，即刻恢复窦性心律，为防止快速室性心律失常出现，再次心性猝死静点胺碘酮150mg。第2例患者分析与低血钾离子紊乱所致心脏骤停有关，立即给予有效胸外心脏按压，连接电除颤器，首次双相波电击除颤150J，如果电击一次不成功，可再次用200J，如果仍不成功，同时静脉给予肾上腺素、阿托品、胺碘酮等药物。只要室颤持续存在，则可连续电击3次，中间不停止，电击后立即继续进行心肺复苏，直至恢复自主心律。如果1次除颤没成功，室颤振幅降低再次除颤的可能性减少，此时立即进行心肺复苏，尤其是有效地胸外心脏按压较第二次除颤更有价值，经过5个周期的按压与呼吸比值，如仍为室颤，再进行下次电击除颤。在血压、心率及自主呼吸恢复后，因长时间心脏停搏或长时间复苏，严重酸中毒，对心脏自律性，收缩功能都有抑制作用，心排血量降低，给予小剂量碳酸氢钠纠正酸中毒是复苏成败的主要环节之一，所以碱性药物的应用是宜晚不宜早，宜慢不易快。第1例患者在4h后神志渐清醒，第2例患者20min后神志清楚，所以神经功能正常是心肺脑复苏的第一指标，是恢复智能和工作能力的重要因素，应及时给予甘露醇，积极防治脑水肿、脑缺氧、降低颅内压。还应给予糖皮质激素(地塞米松5～20mg/次，每6h 1次，一般不超过5天)，保护血脑屏障和毛细血管的完整性，防止脑水肿，改善循环功能，消除自由基，稳定溶酶体膜，防治细胞自溶和死亡。最后注意的是，急性肾功能衰竭，适当补液，注意记录尿量，必要时使用速尿，待恢复排尿后需及时补充水和电解质。3个月内连续抢救2例心脏骤停且复苏成功深知不易，但更应总结经验不断提高患者生存率，尤其对心脏性猝死高危病人应做好易患因素处理，如冠心病病人的冠状动脉再通治疗、高度警惕原发性心律失常及纠正水、电解质平衡紊乱，减少本病的发生。