肝肾间隙巨大占位性病变的ＣＴ鉴别诊断
发表时间：2011-12-28 浏览次数：990次
作者：王东,综述 胡春洪 审校
【关键词】 肝肾间隙
肝肾隐窝又称肝肾间隙或Morison间隙，是肝脏与右肾、右肾上腺及下腔静脉间潜在的间隙。肝肾隐窝巨大占位性病变并不少见，右肾上极、右肾上腺和肝脏右叶的巨大占位均可突向肝肾间隙;除此以外，肝肾间隙内脂肪、血管、筋膜等结缔组织发生的肿瘤也可占据该区域。巨大肿瘤可以将肝肾隐窝大部分乃至全部占据，邻近脏器和血管明显受压推移及变形，产生相类似的CT表现，造成肿瘤来源和定位的不确切性[1，2]。病灶的准确定位有十分重要的临床意义，它是正确定性诊断的前提，而且可帮助选择正确的手术方式。CT凭借良好的空间分辨率和密度分辨率，能为肝肾间隙病变的诊断和鉴别诊断提供帮助，本文对此进展综述如下。
一、肝肾间隙的解剖
肝右叶、右肾、右肾上腺及下腔静脉之间的解剖关系密切。肝肾间隙上界是肝右叶的下面和胆囊，后界为右肾上腺、右肾和十二指肠降部，下界是横结肠、结肠肝曲和横结肠系膜，上后界是右冠状韧带的后叶，左界是肝镰状韧带后下部[3~5]。由于肾前、后筋膜与壁层腹膜和腰方肌筋膜、膈肌筋膜融合，融合部位在肾上极与肾中部水平各约一半，造成肾周间隙上部是开放的，右侧与肝裸区相通，左侧与左膈下腹膜外间隙相连[6]，肝后部肿物可自裸区伸入肾周间隙而拟似腹膜后肿物[7]。腹膜后特别如肾上腺的肿物又可压迫肝脏，而由于肝脏质软，致使外压与自身的肿物较难鉴别[8]。正常情况下，在CT横断面图像上，该间隙表现为肝右叶后缘与右肾前外侧缘之间的带状隐窝，其大小和形态依据肝肾的位置及肝脏大小和形态而有所变化。右肾上腺形似锥体形，底面凹陷，分内、外侧肢和体部，其内侧部无腹膜被覆直接贴于下腔静脉后面，外侧部与肝右叶紧邻并贴附在右肾上极内侧，后面与膈肌相贴。右肾与右肾上腺间仅少量疏松结缔组织，右肾上端的内侧被右肾上腺遮盖，右肾前面的2/3或3/4与肝毗邻。下腔静脉上接右心房，下连左右髂总静脉，在进入肝裸区的始端覆盖在右肾上腺内侧的前面，再向上则在肝右叶和尾叶之间沿腔静脉沟上行[3~5]。肝脏及肾脏供血分别来源于肝动脉及肾动脉。肝动脉起自腹腔干，分左右两支入肝。右肾动脉起自腹主动脉，经下腔静脉后方进入右肾门。肾上腺由三支动脉供血，肾上腺上动脉来源于膈下动脉，中动脉来源于腹主动脉，下动脉来源于肾动脉上支[4]。
二、肝肾间隙病变CT定位诊断的依据
据文献报道，肝肾间巨大占位病变CT定位诊断的主要依据是：1.肿物与邻近器官间有无脂肪间隙以及脂肪间隙受压移位的方向和程度;肿瘤中心所在地位置;由于中国人腹内脂肪相对较少，肿物与器官间的脂肪间隙在大部分病例中很难清晰见到，因此CT较难观察其受压方向和程度[8，9]。2.邻近大血管的移位方向和程度，以及有无轴向旋转[7，10，11]。3.肿块的血管来源，肿瘤血管与周围器官供血动脉关系。DSA有时需作多支血管造影方能明确供血动脉，操作麻烦。目前，高分辨率的CTA及MRA能较好显示肿瘤血管，提高了病灶的定位诊断准确率[12，13]。
肝右叶后下段主要向后下方和内侧生长的肿瘤及少数呈带蒂的外生型肝癌，特别其中心位于肝外者，其CT表现可完全貌似肾上腺或腹膜后肿瘤。将肝肾间隙占位定位于肝脏的依据包括：①下腔静脉移位征[14]。彭卫军[2]等认为下腔静脉明显左移、内移，高度提示肿瘤来源于肝脏。前移可见于任何肝肾来源的肿瘤，以右肾上腺和肾脏肿瘤为主，但也可见于肝脏肿瘤，自肝裸区长入腹膜后的肝癌完全可压迫下腔静脉向前移位[8]，下腔静脉前移对定位诊断有一定限度。李莹[13]等认为肝脏病变多位于下腔静脉的前外方，易使下腔静脉向内后移位;而肝外肿块多位于下腔静脉的后方，易使下腔静脉向前移位。肝脏尾叶位于下腔静脉的前方，自然容易使下腔静脉向后移位，因此下腔静脉后移是判断肝肾间隙巨大肿块来源于肝尾叶的一个较为特异的征象。②右肾上腺影的存在可否定肿瘤来源于肾上腺，对确定肿瘤来源于肝脏有一定帮助。③门脉右支受侵、肝硬化改变、AFP阳性等极少见于其它来源的肿瘤，是确定肝癌诊断有利的证据[2]。④肝脏右叶肿块一般不跨越中线。
右侧肾上腺属腹膜后器官，位置固定，位于右肾上极的右上方、下腔静脉之后，其内侧为膈肌脚，外侧为肝右叶后下段，受腹部运动、大血管搏动及相位编码干扰少，且有肾周脂肪的良好对比，因此CT、MRI定位检出率高[15]。由于肾上腺良性肿瘤轮廓光整，边界清楚，与肝肾交界有透亮包膜线影，故CT定位准确率较高[16]。巨大的肾上腺恶性病变，向前向右侵犯和挤压肝右叶时，尤其当肿瘤与周围组织、器官间隙不清时，难与肝癌鉴别[17，18]。右肾上腺在CT上显示不良或不显示并不能完全肯定肿块一定来自肾上腺，巨大肝癌或腹膜后肿块有时将肾上腺压迫挤压造成后者显示困难[17]。提示肿瘤来源于肾上腺的CT征象包括：①肝肾间隙以及肾上腺影消失，虽然肿瘤中心位于肝内，但AFP阴性。②门脉右支表现为推压、移位，而非侵犯。③下腔静脉明显前移。④右肾下移，但无明显“杯口状”改变。⑤有激素水平的改变[2，19，20]。
右肾上极肿块以向外生长为主时，易误认为肾上腺肿瘤或肾上腺肿瘤侵犯肾脏。肿块从肾上极向外生长时，常形成一“杯口状”或“火山口状”肾质缺损区，对诊断帮助较大[2，11]，如能发现右肾静脉癌栓更能证实肿块来源于肾脏。而且发生肾上极占位时肾脏本身位置改变不明显，肝脏或肾上腺肿瘤向下生长挤压肾脏时往往造成肾脏明显下移[2]。
肝肾隐窝来源于腹膜后的肿瘤少见[21]，多造成下腔静脉向右移位[8]。出现周围骨质改变时，以腹膜后肿瘤可能大。
巨大后胸腔肿瘤向腹部生长时可位于肝肾之间，易误诊为腹部肿瘤。注意膈肌的走向、位置非常重要，后胸腔肿瘤位于膈肌脚或膈肌的后方，使膈肌向前移位[9]。
另外，肿瘤本身的性质对定位诊断也有帮助。如肿瘤内钙化成份较多时多为腹膜后来源;肿瘤脂肪成份较多时，可来源于腹膜后、肾上腺和肾脏，而来源于肝脏的可能性较小。CT诊断中应注意肿块中的钙化及脂肪成分，但不应将受肿块压迫的含结石的胆管误为肿块的钙化[13]。
三、 肝肾间隙病变CT定位诊断的准确率
欧阳墉[22]等认为CT对肝肾隐窝巨大占位性病变进行定位诊断的准确率在80%左右，10%因为检查方法不当、经验和认识不足造成判断上的失误;另有10%由于肿块缺乏任何必要或可能的征象支持，以及肝肾隐窝邻近解剖结构的严重变形或丧失，以至于定位诊断极其困难甚至不可能。在彭卫军的一组45例中，CT术前定位正确者有34例，准确率75%[2]。李莹[13]等的研究中，CT的定位诊断准确率为71.42%。伍兵[14]等认为以下腔静脉肝段(CT横断面上自第一肝门平面至第二肝门平面之间的下腔静脉血管)出现推移为标准，判断肿块来源于肝脏的敏感性、特异性和准确性分别为86.0%、92.6%和89.7%，且其阳性预测值和阴性预测值也较高。虽然CT定位诊断的准确率较高，但在实际工作中有的病例仍难以准确定位，以下方法对CT正确定位有帮助：
肿瘤来源不明时，应重视临床表现以及生化检查，尤其以肾上腺素和AFP等的检查结果。
利用多层螺旋CT扫描速度快、图像分辨率高的特点，采用薄层扫描以及多平面重建，能很好地观察肿瘤的全貌及其与周围脏器的关系，有利于辨别肿瘤的来源，明显提高了病变定位的准确率。
采用动态扫描技术很好地显示肿瘤的血供情况，对定位也有帮助，例如肝癌多表现为早进早出，而肾上腺肿瘤早期强化不明显，但强化持续时间长。如果能找到肿瘤供血动脉的来源对病变的定位帮助较大。清楚地显示下腔静脉有利于判断下腔静脉的移位方向。观察门静脉是否受侵、其内是否有癌栓等，对定位也有帮助[2]。
结合其它影像学方法，如超声、MRI、选择性血管造影等[13，15，19]，对诊断也有极大帮助。对部分疑难复杂的病例，可以采取CT导向下穿刺活检[1]，直接获得肿瘤的病理学依据，从而避免盲目错误的定位诊断。
四、CT与其它影像学方法的比较
在李莹[13]等的研究中，B超、彩超、CT、MRI、DSA的定位诊断准确率分别为82.86%、82.6%、71.42%、82.14%、80.0%，多种影像学方法结合可将诊断准确率提高至97.14%。
各种影像手段各有独特优势以及缺点：①超声可动态观察呼吸运动时肿块与肝脏的相对运动情况，当病灶没有周围结构的侵犯和粘连时，作深呼吸运动，肝脏来源的肿瘤能随肝脏作较大幅度的上下运动，而肾上腺、肾脏、腹膜后肿瘤运动幅度相对较小，且肝脏能在肿块表面滑动[12]。彩超能观测肿块的血供来源，可为定位诊断提供依据。但超声的缺点在于易受肠道气体干扰，视野也易受限。②在李莹[13]等的研究中，MRI显示肝肾脂肪间隙具有独特优势，较其它方法明显清楚，而脂肪间隙对定位诊断有较大的意义。MR序列中以T1W显示最好，因为T1W脂肪间隙为高信号，能与巨大肝癌及腺瘤周围的包膜相鉴别。MRI对下腔静脉的显示优于CT。而观察病灶与下腔静脉的关系，也可借此推测肿瘤起源。MRI能够多方位成像，对观察肿块来源也有帮助。缺点在于易遗漏肿瘤的钙化成份，易受体内金属假体影响，检查费用也较昂贵。③选择性血管造影可显示肿瘤供血动脉的起源，对定位也有帮助。但血管造影无法显示肿瘤全貌以及与周围脏器的关系。血管造影后CT扫描能提高诊断率，但操作较复杂[23]。④CT对肿瘤各种组织成份的显示均较敏感。多层螺旋CT结合薄层扫描及多平面重建能很好地显示肿瘤的全貌以及与周围脏器的关系。增强扫描能观察肿瘤的血供情况。CT是对肝肾间巨大占位病变进行定位诊断一种较理想的影像学方法[9，17，23]。
各种来源的肝肾间巨大占位性病变的CT表现既有共同点，又有各自的特点，CT可对多数病变作出准确定位和定性诊断，但部分病例定位存在困难，需结合对其它影像学手段以及临床表现、生化检查等。
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