急性心肌梗死心肺复苏后早期溶栓14 例的探讨

　　作者：吴秀玲,潘志坚　　作者单位：山西汾矿集团总医院，山西 汾阳 032000

　　【关键词】 急性心肌梗死,心肺复苏,早期溶栓

　　心室颤动(室颤)是急性心肌梗死(AMI)早期死亡的主要原因，常出现在起病后2 h内[1，2]，经心肺复苏术(CPR)成功后的AMI患者能否尽早安全地溶栓，目前对此仍有争议。分析2002年—2009年14 例AMI患者CPR后溶栓成功案例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　14 例中男12 例，女2 例，年龄36～68 岁，就诊后突发心脏骤停，意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护显示：心室颤动波。

　　1.2 诊断及治疗

　　CPR前后心电图已明确诊断为AMI，14 例均在抢救室实施抢救，序贯或同时进行初级心肺复苏术和吸氧，建立静脉通道，心电监护，液体支持。应用血管活性药物。14 例患者在CPR前后心电图明确诊断为AMI，梗死部位：广泛前壁3 例，下壁4 例，前壁4 例，前间壁1 例，复合壁2 例。

　　1.3 溶栓

　　溶栓距发病时间(125±63) min，溶栓药物：尿激酶，剂量100～200万U，其中150万U 12 例，200万U 1 例，100万U 1 例;溶栓前4 例(28.5%)，血压≤90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，均经静脉溶栓，其中12 例在溶栓2 h内抬高的ST段均回降>50%以上，10 例胸痛明显减轻或消失，血清CKMB峰值<14 h 11 例(78.5%)，峰值>14 h 3 例(21.5%)，2 h内出现再灌注严重心律失常：心室颤动3 例，溶栓后消化道出血1 例。

　　预后14 例均痊愈出院，10 例行冠脉支架植入术，1 例行心脏搭桥术，3 例未予进一步治疗，随访14 例，11 例可正常地工作、生活，1 例心功能2级，1 例心功能1级，1 例死亡。

　　2 讨 论

　　我国冠心病发病率逐年升高，资料表明心脏骤停患者中75%为AMI，Schmermund等通过尸检发现，在50 岁以下猝死患者中80%以上存在冠状动脉血栓[3]。Engelstem等提出在出现前驱症状、主诉后2 h内发生猝死，88%是由冠状血管阻塞性疾病引起，因此可以说血栓是CA的主要致死因素[3]。

　　14 例患者从心脏骤停至开始心肺复苏术时间<5 min，胸外按压12 例，人均除颤2.5次，自主循环恢复时间<20 min，2 例心室颤动10 s后自动恢复窦性心律，未予除颤，14 例溶栓后出血1 例，发生率7.1%，与国内大型溶栓试验[4～5]相比，其出血发生率的升高不明显(P>0.05)，15～20 min的CPR对溶栓出血发生率的影响轻微，国外多个临床研究也表明CPR并未显著增加溶栓后出血发生率。

　　长期以来“近期的CPR史”一直是溶栓疗法的禁忌证，主要是因为顾忌溶栓药物本身可能引起的出血以及加重CPR过程中可能并发的器官和组织损伤，但在无法实施介入治疗的情况下，溶栓是心电极度不稳定患者惟一可行的再灌措施，溶栓与否往往决定CPR最终的成败[1]。

　　分析心脏骤停复苏后溶栓成功的主要原因：男性居多。发病年龄相对年轻，平均年龄仅54 岁，而国内大型溶栓试验的平均年龄为60 岁[4]和61 岁[4];CPR和除颤均及时。本资料中的心脏骤停均发生在院内，室颤往往在心电监护的过程中发生;溶栓距发病的时间相对较短，平均30 min。7 例患者血压未恢复正常范围即开始静脉溶栓，在CPR过程中进行溶栓治疗，可以恢复凝血与纤溶系统的平衡，使微血管内的微血栓溶解而改善循环，保护组织器官的功能，进而提高复苏成功率，改善复苏患者的预后[3]。

　　总之，AMI并发心脏骤停的患者及早CPR，恢复自主心率应及早静脉溶栓，血压可在溶栓同时监测和调整5 min后开始CPR，20 min内恢复自主循环的68 岁以下的AMI患者溶栓容易成功，且很少出现严重并发症，本组14 例均为CPR后溶栓成功病例。

　　【参考文献】

　　[1]徐昌盛，刘文革.急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓成功65例分析[J].中华心血管杂志内，2008，36：531.

　　[2]郭路芬，彭亚光，李庆祥，等.急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系[J].中华心血管病杂志，2007，35：4043.

　　[3]蔺际.心肺复苏中应用溶栓疗法的探索[J].中华医学杂志，2006，26(3)：208.

　　[4]尿激酶(天普洛欣)多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1 406例总结[J].中华心血管病杂志，1997，25：176179.

　　[5]国产重组链激酶Ⅲ期临床试验协作组.重组链激酶治疗急性心肌梗塞的疗效与安全性[J].中华心血管病杂志，1999，27：180183.