急性心肌梗死患者AT-Ⅲ、FIB、FDP、D-D、t-PA、PAI-1在溶栓治疗中的临床监测意义

　　作者：张泓,华秀芹　　作者单位：250202山东章丘市人民医院　250202章丘市中医院

　　【关键词】 急性心肌梗死,AT-Ⅲ FIB FDP D-D t-PA PAI-1 溶栓治疗

　　资料与方法

　　2002年1月～2003年10月收治急性心肌梗死患者44例，男36例，女8例，平均60.61±11.57岁。上述对象均无血液系统疾病及急性活动性肝炎、肝硬化疾病，并选择2周前停用抗凝、溶栓及抗血小板药物。

　　标本采集：选择患者清晨空腹静脉血2.7ml，置于含有1/10体积0.109mol/L枸橼酸钠抗凝液的试管中3000转/分钟离心10分钟收集血浆，自然凝集血液3000转/分钟离心取血清，以上均保存于-40℃待测。AT-Ⅲ、t-PA、PAI-1活性及D-D含量测定为血浆，FDP为血清。

　　统计学方法：各指标均采用X±S差表示，组间比较采用t检验。

　　结 果

　　急情心肌梗死患者治疗前后AT-Ⅲ、FIB、FDP、D-D、t-PA、PAI-1的变化情况，数值结果见表1、2。表1 急性心肌梗死患者溶栓前后AT-Ⅲ、-PA、PAI-1水平的动态变化(略)注：分析各项指标的时间点差异有显著意义，P<0.05，与溶栓前比较<0.05表2 急性心梗死患者溶栓讨论AT-Ⅲ、t-PA、PAI-1水平的动态变化(略)注：分析各项指标的时间点差异有显著意义，P<0.05;

　　讨 论

　　正常人体的凝血与抗凝血系统处于动态平衡状态，若失平衡就会有出血或血栓形成的危险，AT-Ⅲ是血浆生理性抑制物中最主要抗凝物质，对凝血酶的抑制80%要靠它来实现，它可直接抑制凝血酶，也可与凝血酶形成复合物，抑制多种凝血因子的活性AT-Ⅲ减少，是体内处于高凝状态的客观指标。

　　我们认为急性心肌梗死患者血浆呈高凝状态，且不断形成微血栓和血栓，继发性纤溶致血浆D-D含量增高。Lowe指出D-D是观察纤溶效果最有价值的指标。血浆纤溶酶原激活物(t-PA)是纤溶系统激活物，它通过激活纤维蛋白降解产物D-二聚体(D-D)，前者增高主要是原发性纤溶系统活跃，后者增强是反映凝血酶增多和血栓形成及继发性纤溶系统增强。纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)是t-PA的快迅速抑制物，它与t-PA1结合后使之迅速失去活性导致纤维蛋白原清除下降。高血症患者其残废和发生心肌梗死的危险性更高。对于AMI患者，临床上应用肝素及华法令等抗凝治疗有效，但随之而来的出血事件频繁发生。关键在于缺乏抗凝血、凝血及纤溶系统的客观指标。

　　本研究发现用尿激酶(UK)2小时t-PA明显升高而PAI-1活性明显下降，用药剂量愈大，变化愈明显。已知t-PA能先择性地作用于与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使之转人为纤溶酶，使血栓溶解，t-PA升高PAI-1下降有利于血体溶解。从t-PA和PAI-1测定方法可以看出，它们最终都通过使纤溶酶原转变为纤溶酶，所以所测t-PA、PAI-1实际反应的是UK用量大小。在溶栓治疗中，t-PA、AT-Ⅲ活性及D-D含量三者在8小时内变化几乎是同步，统计分析三者成正相关。这说明用尿激酶后纤溶系统被激活的同时凝血系统也被激活，血栓的溶解和形成处于一种动态平衡中。在用尿激酶2小时后D-D下降时，4小时后AT-Ⅲ也相继下降，表明用尿激酶后血液中纤溶活性持续到2小时，然后纤溶活性下降或血栓不再溶解，相对没有新的创面刺激凝血因子活化，凝血酶的活性相应降低，纤维蛋白原消耗性减少。那么由此可以看出，如果溶栓后6～24小时内，AT-Ⅲ含量维持在正常水平以上，反映血浆中的凝血酶含量极低，加上纤维蛋白原含量也处于低谷，所以此时用尿激酶溶栓后也许就是最易出血的时段，这时应用抗凝药物有可能导致出血，就应该在24小时后再用抗凝药物。在AMI治疗中也如此，一般溶栓在8小时之内纤溶活性大于凝血活性，不需要抗凝，但如果所有的监测指标显示凝血大于纤溶，则表明有再梗的可能，会造成新的血栓形成和血管再闭。由引可见，检测血浆中AT-Ⅲ、t-PA、PAI-1活性及FIB、FDP、D-D含量水平，有可能为AMI的治监测和疗效判断提供客观依据，用抗凝、降纤、降脂、溶栓等在AMI的治疗中可能有很大的前景。

　　与溶栓前比较P<0.05SSD：显示胆系表面的3D图像，立体感强，对复杂病变的3D区分有一定的价值，但无法显示胆管内的病变为其较大的缺点。

　　Raysum：能将胆道内高密度强化的胆汁作透明化处理，对有一定密度差的界面，重新构成一帧类似于双对比图像。本组结果表明Raysum胆囊内泥沙样结石和胆管内小病灶的显示优于MIP。

　　无论使用何种3D显示技术，都应与原始轴位图像结合观察，或则容易漏诊和误诊，特别是对有肝实质病变的患者。

　　OCSCTC是一种安全、无创的胆管检查技术，可显示胆管系统及其与周围结构的立体解剖关系。对明确胆管有无梗阻及梗阻的部位与性质均有所帮助。

　　【参考文献】

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　　2 Cary DA,Don S,West KW.CT cholangiography of a choledochocel.Pediatr Radiol,1990,21(1):73-74.

　　3 龚静山,刘起旺.螺旋CT胆道成像.国外医学•临床放射学分册,1998,22:18