350例剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式临床分析

 近年来，随着剖宫产率的不断上升，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择成为困扰广大产科医生的常见问题，笔者对我院350例剖宫产术后再次足月妊娠分娩者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。                    1资料与方法       1.1一般资料：2009年6月～2011年6月我院剖宫产术后再次妊娠分娩者350例，阴道试产112例，试产成功75例，再次剖宫产275例，孕妇年龄23～45岁，平均30.5岁，孕周37～43周，平均38.5周，距上次剖宫产时间为1年8个月~13年，其中<2年16例，2～10年295例，>10年39例。其中1次剖宫产史315例，2次剖宫产史35例。首次剖宫产指征头盆不称66例，胎位异常45例，羊水过少38例，胎儿窘迫37例，过期妊娠35例，重度子痫前期35例，前置胎盘20例，胎盘早剥18例，骨盆狭窄及合并内科疾病16例，社会因素40例；子宫下段横切口339例，宫体部切口11例；术后均无感染史，切口愈合良好。      1.2方法：350例孕妇入院后，详细询问其病史，细致体格检查，了解胎儿大小、胎方位和入盆情况，做好头盆评分；超声了解子宫下段及疤痕最薄处的情况，医生与患者及家属充分沟通共同商议决定分娩方式，若符合阴道试产条件者，则予以阴道分娩，在试产过程中严密观察生命征、产程变化及胎心情况，试产失败则及时转为剖宫产。若不符合试产条件，则择期再次剖宫产。将275例再次剖宫产孕妇为观察组，选择同期首次剖宫产275例作为对照组；将剖宫产术后阴道分娩75例，随机与非剖宫产阴道分娩75例进行对比，分析再次剖宫产与首次剖宫产产妇在术中出血、产后出血量、手术时间、肛门排气时间、新生儿窒息、切口愈合情况。比较剖宫产组阴道分娩与非剖宫产组在总产程、产后出血及新生儿窒息方面的差异。      1.3统计学方法：采用t检验与χ2检验。             2结果2.1分娩方式、平均住院天数及住院费用比较：350例剖宫产再次足月妊娠中选择阴道试产者112例，占32%，其中试产成功75例，占阴道试产的67%，试产失败37例，占33%。275例再次剖宫产，占79%。试产失败的原因有胎儿窘迫、持续性枕后位(枕横位)、胎头下降阻滞、先兆子宫破裂等，阴道试产平均住院天数4.5 d，住院费用2 500元。剖宫产平均住院天数7.5 d，住院费用5 000元。2.2两组术中、术后情况比较：再次剖宫产组（RCS）与首次剖宫产（PCS）组比较，再次剖宫产组术中平均出血量295 ml，产后平均出血485 ml，产后出血153例，手术平均时间为80 min，肛门排气时间25 h，新生儿窒息15例，伤口愈合不良8例，而首次剖宫产平均出血量150 ml，产后平均出血350 ml，产后出血23例，手术平均时间35 min，差异有统计学意义（P＜0.05）。再次剖宫产组肛门排气时间25 h，新生儿窒息15例，伤口愈合不良8例，首次剖宫产肛门排气时间22 h，新生儿窒息13例，伤口愈合不良5例。差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。      表1两组术中及术后情况比较组别例数术中平均出血(x±s，ml)产后平均出血(x±s，ml)手术时间(x±s，min)肛门排气时间(h)新生儿窒息(例)    伤口愈合不良(例)RCS组275295±51485±10580±2525158PCS组275150±27350±9730±1122135P值<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05       2.3剖宫产史（VBAC）组与非剖宫产史（VBNC）组阴道分娩比较：在总产程及产后出血及新生儿窒息方面差异无统计学意义，详见表2。 表2两组产程及产后情况比较（例）组别例数总产程>16 h产后出血新生儿窒息VBAC组751061VBNC组7512   50P值>0.05>0.05>0.053讨论近十年来随着剖宫产的逐年上升，剖宫产术后再次妊娠的孕产妇逐年增多，如何合理选用合适的分娩方式，是困扰广大产科医师的棘手问题。同时产科是一个高风险的科室，随着医患关系的紧张，这一问题尤为突出。产科医师可能为了规避风险而放宽手术指征，使有条件阴道试产的孕妇选择剖宫产，而另一方面，孕妇也认为自己一次剖宫产需次次剖宫产，因此造成了剖宫产率的进一步升高。严格掌握阴道试产的指征，剖宫产术后再次妊娠分娩的风险主要是子宫破裂，文献报道有一剖宫产史的孕妇再次妊娠时子宫破裂发生率小于1%［1］，且大多数发生在分娩过程中。术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态，故剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期［1］。且有报道子宫瘢痕愈合良好的子宫下段厚度标准≥3 mm，子宫下段厚度3 mm，能提示更良好的子宫下段，但对于试产并非绝对安全可靠的指标［2］。因此，掌握阴道试产的指征尤为重要，本组孕妇阴道试产的条件如下：①与孕妇及家属充分沟通，知情同意；②距上次剖宫产2年或以上；③B超显示子宫下段疤痕最薄处≥3 mm；④前次剖宫产指征不存在，无新的剖宫产指征；⑤前次剖宫产为子宫下段横切口剖宫产，术中无切口撕裂，术后切口愈合良好，无感染；⑥此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；⑦试产过程中产程进展顺利。本组阴道试产112例，严格执行试产指征，试产成功率67%，与文献报道的50%～85%相符，且产后出血、新生儿窒息、总产程与非剖宫产史者无差异。需要注意的是在试产过程中必须密切观察产程进展情况，合理谨慎使用催产素，尽早发现异常并及时处理。当发生产程延长或产程停滞时，应立即行阴道检查，警惕难产的发生，阴道试产的失败率和子宫破裂的发生率将显著上升［3］，同时做好胎心监护，建议对所有剖宫产术后阴道试产的产妇进行连续胎心监护［3］。研究证明，前次剖宫产史孕妇再次分娩时经阴道试产与剖宫产相比利大于弊［4］，剖宫产术后阴道分娩可减少母体病率，减少新生儿湿肺，减少远期并发症。本组再次剖宫产275例中，术中出血、产后出血、手术时间均高于首次剖宫产者，同时再次开腹可造成术后盆腔粘连、慢性盆腔痛、腹壁子宫内膜异位症，剖宫产切口瘢痕妊娠，再次妊娠易出现前置胎盘，胎盘植入等远期并发症。而阴道分娩组在产后出血等方面无明显差异，也凸显了这一规律。同时，剖宫产住院时间及住院费用明显升高。       综上所述，剖宫产史不是再次剖宫产的绝对指征，合理掌握阴道试产的指征，严格把握剖宫产的手术适应证、禁忌证，严密监护孕妇的生命体征、产程进展和胎心变化，并对产妇进行耐心的解释，提高其对阴道试产的信心，可降低剖宫产率，减少母婴近远期并发症，提高产科质量。4参考文献［1］熊钰，李笑天.瘢痕子宫产生的常见原因及其对远期妊娠的影响［J］.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):577.［2］陈廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择［J］.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):594.［3］余昕烊，漆洪波.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):569.［4］刘淳，邹玲，朱钟治.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析［J］.上海医学,2000,23(12):753.