中低温室颤法体外循环心内直视术后的监护

　　作者：苏带兰,李慧敏,方海宁　　作者单位：广西南宁市第三人民医院胸心血管科，广西南宁 530003

　　【关键词】 心脏手术,中低温室颤法,术后监护

　　中低温(27～28℃)体外循环心内直视手术具有较好的心肌保护效果，且中低温下手术更有利于心内的操作。然而术后监护对保证病人术后康复，减少并发症十分重要。我院自2004年10月至2005年12月共完成中低温室颤法心内直视手术61例，临床效果满意，现将术后监护体会报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　本组61例，男性34例，女性27例，年龄2.5～63岁，平均35.1岁，体重10.2～72.3 kg，平均36.7 kg，心功能Ⅰ级21例，Ⅱ级25例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例。其中双瓣置换术5例，二尖瓣置换术22例，主动脉瓣置换术8例，法乐氏四联症根治术3例，房间隔缺损修补术6例，室间隔缺损修补术17例。

　　2.手术方法

　　常规插管建立体外循环，视情况安置左心引流，转机后即阻断上、下腔静脉，不阻断升主动脉，逆行灌注者，则阻断升主动脉后经冠状静脉窦持续逆行灌注机器氧合血，不使用停搏液，于中低温(27～28℃)室颤性停搏下行心内直视手术，术毕心脏多能自动复跳，术后入重症监护病房监护。

　　术后监护

　　1.呼吸系统监护

　　患者回室后即刻接呼吸机辅助呼吸，并根据病情、年龄、体重设置呼吸机各参数，潮气量8～12 ml/kg，呼吸频率12～16次/分，吸呼比1∶1.5～2.5，氧浓度45%～50%，观察病人的胸廓运动及血氧饱和度，测量气管插管的长度，妥善固定。听诊双肺呼吸音1次/小时，监测血气分析1次/2小时，并根据血气结果及时调整呼吸机各参数。气道加强湿化，生理盐水14 ml加碳酸氢钠6 ml间断气管内滴入1～2 ml，吸痰前后给予100%纯氧吸入2分钟。拔管后鼓励患者咳嗽，做深呼吸锻炼，立即进行口腔护理，雾化吸入每天3次，雾化液为生理盐水20 ml加沐舒坦15 mg加地塞米松10 mg。每2小时扶起拍背，鼓励患者咳嗽。

　　2.循环系统的监护

　　①心电监护：术后持续心电监护，48小时内每15分钟记录一次，平稳后改1小时1次，监测5～7天。本组病人术后心率在70～120次/分，未发现严重心律失常，心电图ST段及T波无明显缺血性改变。有4例发生一过性窦性心动过速,无须做特殊处理。②动脉压的监测：心脏术后由于心肌缺血，再灌注损伤，心功能常受到抑制[1]，而动脉压是衡量循环功能的重要指标。采用桡动脉或股动脉内测压管监测动脉压的变化。使平均动脉压维持在9.3～10.7 kPa之间。本组均使用微量泵泵入多巴胺3～10 μg/(kg•min)，以加强术后心功能恢复，并根据动脉压来调节速度。当多巴胺用量>12 μg/(kg•min)，而动脉压持续<9 kPa，及时报告医生，寻找原因，及时处理。③中心静脉压监测：本组病人术后均行锁骨下深静脉置管监测中心静脉压，每小时测量中心静脉压一次，使中心静脉压维持在1.0 ～1.4 kPa之间，置管监测过程中切实做到无菌操作，保持管道通畅。

　　3.水电解质平衡的监护

　　在体外循环下行心脏手术，由于血液稀释及大量利尿，故血钾、血钠变化较大[2]，因此术后加强水电解质平衡尤为重要。病人应用呼吸机期间，每2小时监测一次电解质，拔除气管插管后每班监测一次电解质，使血钾维持在4.5 mmol/L左右,血钠维持在135～145 mmol/L左右,以防心律失常的发生，同时记录尿量，应用呼吸机期间每小时记录一次，维持尿量在1 ml/(kg•h)以上，如连续2小时尿量少于0.5 ml/(kg•h)[3]，应分析原因并报告医生采取相应措施。

　　4.保持心包及纵隔引流管的通畅

　　经常挤压引流管，防止心包填塞发生，并严密观察引流管、颜色及性质，以判断有无活动性出血，每小时记录一次。心脏术后2～3小时引流量可达150～200 ml/h，此后逐渐减少，如成人>300 ml/h，小儿>4 ml/(kg•h)无减少趋势，可能胸腔内有活动性出血[4]，应报告医生进行处理。

　　5.体温及神经系统的监测

　　体外循环术后，由于术中机器转流，血流降温与高温，全麻致体温调节中枢功能紊乱等原因，极易发生体温不升、发热、反跳性高热等体温异常变化[5]。术后常规监测肛温24～48小时，肛温>38℃，给予物理降温或药物降温。同时由于中低温体外循环不阻断主动脉血流，故应注意气栓、脑栓塞发生。术中注意改进排气技术，术后加强神经系统的监护，如瞳孔的形状、大小、对光反射及检查四肢肌力、肌张力的变化，本组病人无一例发生气栓或脑栓塞。

　　结 果

　　本组患者术后经过对上述各系统的严密监护，术后2～10小时病人神志清醒，生命体征平稳，自主呼吸恢复良好，血气分析指标正常，多在术后6～10小时停用呼吸机。无低心排综合征或其他心血管并发症发生，也无其他系统的严重并发症。2例出现一过性血红蛋白尿，经利尿、碱化尿液，4小时后尿液颜色转清。本组病人术后10～12日治愈出院。

　　监护体会

　　心内直视术后容易发生循环、呼吸、神经系统及肾脏的并发症，因此术后需严密监测病人生命体征及相关系统的变化，及时发现可能出现的不利因素，积极处理。早期(尤其是24小时内)最易发生低血钾，易致严重的心律失常，因此严密监测术后血钾的变化，合理补钾才能保证病人顺利康复[6]，血钾应维持在4.5 mmol/L为最佳，补钾浓度应严格控制在0.3%～0.9%，补钾速度应控制在0.3 ～0.5 mmol/(kg•h)。一般在上一个小时尿中丢失的钾量下一个小时补给，在补钾时注意观察心电图有无T波高尖等高血钾表现，出现高血钾时根据不同情况积极处理。

　　本组病人由于采用中低温体外循环，术中不阻断心肌血流，心肌始终处于灌注状态，能摄取足够的氧和代谢机质，并冲走代谢产物，避免了心肌缺血再灌注的损伤，因而术后循环稳定。另外中低温还可达到减轻转机及负压吸引对血流有形成份的破坏，使血尿的发生率大大减少。本组无低心排综合征发生，肾血流灌注良好，尿量正常，利尿药用量少。只有2例出现一过性血红蛋白尿，与术中负压吸引破坏红细胞有关。

　　【参考文献】

　　[1]许亚珍，汪朝光.重症加强护理学[M].北京：军事医科学出版社，2001，422.

　　[2]徐宏耀，吴 信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社，2001，213.

　　[3]朱蓓莉，陈 英.复杂先天性心脏病心导管检查的护理体会[J].实用医药杂志，2005，9(2)：16.

　　[4]徐宏耀，吴 信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社，2003，143-144.

　　[5]管艳杰，张金生，张来霞.体外循环术后患者体温的管理[J].中华护理杂志，2002，37(2)：101.

　　[6]朱水波，殷桂林，张殿堂，等.心脏不停跳心内直视手术中心肌损伤程度的评估[J].中国胸心血管外科临床杂志，1999，6(3)：148-150