牙体牙髓病学临床前教学认知各年龄组牙体硬组织的意义

　　作者：王金蕊1,李亚华1,侯丽娟1　　作者单位：1.吉林大学口腔医学院牙体牙髓病科，吉林 长春 130041;2.吉林省吉林市第二口腔医院，吉林 吉林

　  【关键词】 牙体牙髓病;年龄;牙体硬组织

　　在以往的口腔内科课间实习，学生们虽然掌握了一定的理论知识，但基本上都是从放大几十倍乃至上百倍教学模型、挂图和幻灯片获得的感性认识,即使使用多媒体和仿真模型也多是标准的无年龄差异的牙齿。由于实际牙体组织因年龄和病变程度的不同以及个体差异与这些教学模型之间的差异甚大，而学生们又缺乏必要的临床经验，故在实习时对浅、中、深龋认识不清，因此在离体牙上备洞型时往往是手足无措，不知如何着手。针对这一问题，我们采取了先认识牙体解剖结构，重点掌握各个年龄组牙体硬组织的厚度，然后在离体牙上制备窝洞的方法，收到了良好的教学效果。

　　1 实习目的

　　掌握离体牙各类洞型的制备方法及电动牙钻涡轮机的使用方法。

　　2 教学前准备

　　2.1 收集不同年龄组的中切牙、双尖牙、磨牙：来源：切牙：我院就诊的牙脱位患者，因超时或保存不当不能再植者，或因牙周病而拔除者;双尖牙：因正畸拔除的健康牙或因牙周病拔除者;磨牙：因阻生拔除的第三磨牙及牙周病拔除的磨牙。将不同年龄组的前牙自唇舌向后牙自近远中向剖开，从而展示了牙髓腔解剖状况和牙冠各部位牙体硬组织的不同厚度。

　　2.2 掌握G.V.Black分类

　　2.2.1 Ⅰ类洞：为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙颊面牙合2/3的颊面洞和颊牙合面洞、上磨牙腭面牙合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。

　　2.2.2 Ⅱ类洞：为发生在后牙邻面的龋损所备的窝洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻牙合邻洞。

　　2.2.3 Ⅲ类洞：为前牙邻面未累及切角的龋损所制备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面洞和邻唇面洞。

　　2.2.4 Ⅳ类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻切洞。

　　2.2.5 Ⅴ类洞：所有牙的颊(唇)舌面颈1/3的龋损所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3洞。

　　2.2.6 Ⅵ类洞：前牙切嵴或后牙牙尖发生的龋损所备成的窝洞。

　　3 教学中的应用

　　3.1 标本的展示及讲解：将制备好的标本展示给学生，在标本上指明各个年龄组的釉质、牙本质及其厚度，并详细讲解浅、中、深龋破坏牙体硬组织的程度。让学生了解髓腔的位置及形状，了解髓角的位置，了解髓腔的增龄性变化。就此机会向学生讲解为什么深龋治疗时不要求底平，以及年轻恒牙治疗时易露髓的问题。让学生们在标本上指出制备Black各类洞型的深度及制备要点。

　　3.2 窝洞应具有抗力形和固位形：抗力形结构包括：①窝洞的深度要求是使充填体承受正常咀嚼压力的最小厚度。一般洞深要求在釉牙本质下0.2～0.5 mm，牙合面洞深1.5～2 mm，邻面洞深1～1.5 mm。但在年轻恒牙应注意窝洞应相应浅些，以免意外穿髓。遵循洞深在釉牙本质界下0.2～0.5 mm即可;②盒形洞：要求底平壁直，点，线，角清晰而圆钝;③阶梯结构：复杂洞时应注意龈壁应有一定深度1 mm。双尖牙时龈壁应深0.5 mm，但在年轻恒牙应注意窝洞应相应浅些，以免意外穿髓;④窝洞外形：圆缓曲线避开承受牙合力尖嵴;⑤去除无基釉;⑥薄壁弱尖的处理。

　　3.3 固位形结构包括:①侧壁固位：最基本的固位结构，要求窝洞有足够的深度，呈底平壁直的盒形洞。深龋时不要求底平，在年轻恒牙应注意窝洞应相应浅些，以免意外穿髓;②倒凹固位：是一种机械固位，在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质作出潜入小凹。有时也可沿线角作固位沟。一般作在牙尖下方，以0.2 mm深为宜。在年轻恒牙应注意相应浅些，以免意外穿髓;③鸠位固位：鸠尾要有一定深度特别在峡部，以获得抗力。鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，牙合面洞底的牙合方;④梯形固位：龈壁应有一定深度1 mm， 双尖牙时龈壁应深0.5mm，但在年轻恒牙应注意窝洞应相应浅些，以免意外穿髓。

　　由于有以上的直观认识，学生对髓腔及牙冠硬组织有了更深一层的认识，故在离体牙的窝洞制备中，大部分同学都能较好、较快、较准确地制备出标准的洞型。

　　4 与以往的教学效果比较

　　在以往的教学中，我们先要在较实际牙体放大3倍的石膏牙及与实际牙体比例为1∶1的成品塑料牙上制备洞型，其颌面窝沟夸张，没有釉质及牙本质区分，也无牙髓腔，距真实牙有一定的差别，学生初次在离体牙上制备时容易出现以下问题：①因对髓腔位置及髓角高度不了解，造成意外穿髓;②因对釉质、牙本质厚度及釉牙本质界的厚度认识不清，对于釉质磨耗较多的牙齿及对年轻恒牙备洞过深。备洞过浅者尤以Ⅱ类洞型邻、颌面连接部位为典型例证，因充填过少，充填物易折断;③由于对不同部位牙体硬组织的厚度认识不足，双尖牙颈缩窄的牙齿在II类洞型制备时龈壁往往过深造成穿髓或过浅固位不良;④大面积缺损的牙齿，在固位钉使用时易穿髓或侧穿，造成牙周组织损伤;⑤因不熟悉髓腔的解剖特点，故在开髓及揭髓室顶时，破坏牙体组织过多，使牙齿抗力下降;或髓腔暴露不全，影响治疗。

　　我们采用的直观了解牙髓腔形状及牙体各部分硬组织的厚度，使学生进一步理解了窝洞制备的原则和要求，以往实习中存在的许多问题均可避免，故学生在课间实习中制备的洞型合格率亦较以前有很大提高，实习所需时间亦较以往缩短，远期效果比较好。

　　以往在课间实习时，每名学生仅有3只离体牙，且年龄组不一致，故对牙齿解剖感观上的认识较少，这就导致了生产实习中易造成意外穿髓、揭髓室顶时破坏髓壁或破坏髓室底，以及根管治疗时开髓口不能与根管形成直线通路等失误，笔者有所了解，对所有腔形态完全掌握，对所有牙齿揭髓室顶的方法完全掌握，以往学生大约需要工作1年甚至更长时间。而我们此种教学方法省略了经验积累过程，直接对牙体组织的厚度及髓腔的形态有较全面的认识，故在生产实习以及工作中失误率有较大幅度的降低，获得良好的远期效果。