应用国产封堵器介入治疗先天性心脏病536例

　　作者：牛涛,张亚政,李有金,陈家华,陈永祥,马　　作者单位：宁夏自治区人民医院，银川

　　【摘要】 目的 评价国产封堵器进行介入治疗先天性心脏病的近期疗效。方法 左向右分流先天性心脏病536例，分别采用相应的国产封堵器经导管进行封堵治疗。术中进行造影或(和)经胸超声心动图(TTE)检查，分别于术后24h，1、3、6个月随访TTE及心电图，观察疗效。结果 除7例发生不同并发症，529例成功封堵，成功率98.7%。结论 应用国产封堵器介入治疗先天性心脏病操作简单、安全、损伤小、成功率高

　　【关键词】 国产封堵器,先天性心脏病,介入治疗

　　[Abstract] Objective To evaluate the recent clinical efficiency of domestic occluder in interventional cardiac catheterization for congenital cardiovascular diseases.Methods 536 patients with CHD were treated with homemade occluder through transcatheter closing under fluoroscopy angiography. Effectiveness evaluation by transthoracic echocardiography (TTE), electrocardiography (ECG) was applied at 24 hours, 1 month, 3 months and 6 months after the procedure.Results 529 out of 536 cases were successfully treated (98.7%).Conclusion To treat congenital cardiovascular disease by domestic occluder is a simple, safe, reliable and efficient method with high success rate and good effectiveness.

　　[Key words] Domestic occluder; Congenital heart disease; Interventional therapy

　　先天性心脏病(Congenital heart diseases, CHD)的发病率为0.7%-0.8%，我国每年新出生的CHD患儿约15万左右，为小儿时期最常见的心脏病。我院自2005年4月-2009年4月应用国产封堵器介入治疗先天性心脏病536例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料：本组患者536例(同期同病种行开胸体外循环心内直视手术304例，封堵率63.81%)。男222例，女314例，年龄9个月-58岁，14岁以下468例，平均年龄(9±3.34)岁。其中动脉导管未闭(PDA)138例，房间隔缺损(ASD)75例。室间隔缺损(VSD)294例，房间隔缺损合并室间隔缺损(ASD+VSD)18例，室间隔缺损合并动脉导管未闭(VSD+PDA)8例，房间隔缺损合并动脉导管未闭(ASD+PDA)3例。术前均经临床、心电图、胸部X线片、超声心动图检查证实诊断，符合介入治疗手术指征，无禁忌证，手术指征及禁忌证同《先天性心脏病介入治疗指南》[1]。

　　1.2 封堵器选择：根据造影，心脏超声及临床体检综合考虑，VSD、PDA以造影为主。ASD以心脏超声检查为主。VSD封堵器腰部直径比室间隔缺损直径大2mm，其封堵器有对称圆盘型、偏心型、细腰大边型及肌部室间隔缺损封堵器。ASD封堵器腰部直径应比球囊测量的房间隔缺损伸展直径大1-2mm，如房间隔缺损线缘较薄，主动脉侧无边缘，封堵器直径应比伸展直径大4mm。对直径大于34mm的房间隔缺损，可根据超声测量的缺损直径加4-6mm[2]，其封堵器有双盘型、细腰大边型、卵圆孔未闭封堵器。PDA封堵器腰部直径要选择比动脉导管未闭最窄处内径大3-6mm，其封堵器有蘑菇伞型和成角型。

　　1.3 封堵方法：采用美国GE公司大型数字减影C臂X线光机，深圳、北京、上海生产的各种类型封堵器。根据小儿配合耐受情况7-9岁以下小儿用氯胺酮强化分离麻醉，大于7-9岁用2%利多卡因局部麻醉。穿刺成功后全身肝素化(100U /kg)，如术程超过1h，每小时追加500-1000U，小儿酌减。

　　1.3.1 VSD的介入治疗方法：(1)穿刺股静、动脉并置入动脉鞘;(2)左前斜位行左心室造影，确定室缺的大小、位置、形态及距主动脉瓣的距离;(3)建立股动脉—室缺—股静脉轨道;(4)由股静脉侧沿轨道送入输送长鞘至左心室;(5)通过输送长鞘送入封堵器试封堵;(6)观察封堵器形态、听诊、超声检查及左心室造影确定封堵成功后释放封堵器;(7)撤出所有导管、局部压迫止血、包扎。

　　1.3.2 ASD的介入治疗方法：(1)穿刺股静脉并置入动脉鞘;(2)建立股静脉—右心房—房缺—左心房—肺静脉轨道;(3)由股静脉侧沿轨道送入输送长鞘至左心房;(4)通过输送长鞘送入封堵器试封堵;(5)观察封堵器形态、推拉及心脏超声(经胸超声)检查提示封堵成功后释放封堵器;(6)撤出所有导管、局部压迫止血、包扎。

　　1.3.3 PDA的介入治疗方法：(1)穿刺股静、动脉并置入动脉鞘;(2)主动脉弓峡部侧位造影;(3)建立股静脉—右心房—右心室—肺动脉—未闭的动脉导管—降主动脉轨道;(4)将输送长鞘管沿轨道通过未闭的动脉导管送至降主动脉处;(5)通过输送长鞘送入封堵器试封堵;(6)观察封堵器形态，推拉及再次造影确定封堵成功后释放封堵器;(7)撤出所有导管、局部压迫止血、包扎。

　　1.4 术后处理：术后均静脉使用抗生素3-5d预防感染，VSD及ASD封堵术后给予低分子肝素钙3d，3d后给予口服阿司匹林3-5mg/(kg•d)，疗程6个月。术后24h，1、3、6个月复查超声心动图及心电图进行随防，观察封堵器形态，残余分流情况及有关并发症。

　　2 结果

　　2.1 VSD：292例VSD患者为膜周部VSD，2例为肌部VSD，26例膜周部VSD合并其它畸型。VSD缺损直径为1.5-20mm，平均为(6.2±2.85)mm。选择对称型封堵器227枚，偏心型封堵器44格，细腰大边(边4或边5)封堵器47枚，肌部封堵器2枚。1例术后6个月复查仍有残余分流，心脏超声提示分流3.6mm，左束支传导阻滞18例，分别在术后1个月及3个月复查时恢复正常。右束支传导阻滞27例，分别在术后1个月至3个月复查时恢复正常。2例膜部VSD因封堵器在左心室释放，导致即刻脱落至髂动脉分叉处。用抓捕器通过股动脉回收成功，二次置入用原封堵器，封堵成功。1例膜部VSD术后第2d出现三度房室传导阻滞，经用临时起博器及药物治疗，2周后心律恢复正常。未见溶血及其它并发症。

　　2.2 ASD：75例单纯ASD及21例合并其它畸型ASD均为继发孔型ASD，ASD缺损直径为4-36mm，平均为(15.8±6.37)mm，均选择双盘型封堵器，封堵器腰部直径6-42mm，平均(17.3±7.82)mm。有4例出现不明原因腹痛，考虑操作过程中导丝、导管误入腹腔其它血管引起。2例ASD术后出现心包腔积血，经心包腔置管引流后好转。

　　2.3 PDA：138例单纯PDA及11例合并其它畸形PDA中，漏斗型105例，管型44例。PDA最窄处2-18mm，平均(5.1±2.36)mm。所选择PDA封堵器的腰部直径5-24mm的蘑菇型封堵器。1例脱落并溶血，介入圈套取出后再次封堵成功。1例PDA随诊1年仍有4mm残余分流。封堵术后造影有微量残余分流41例，出院前(约5-7d)复查心脏超声残余分流均消失。封堵术后造影疑有引起主动脉狭窄可能12例，连续测压无压力阶差，均在测压后释放封堵器，无其它并发症。

　　3 讨论

　　应用Amplatzer封堵器经导管介入治疗PDA、继发孔型ASD、膜部VSD在国内外已有较多报道[3]。我国1998年引进Amplatzer技术应用于先天性心脏病的封堵治疗，使先心病的治疗方法发生了重大改变，介入治疗的范围不断扩大，治疗的数量迅速增加，积累了较丰富的经验。我院自2005年开展介入治疗先心病所使用的封堵器，均为国产封堵器，国产封堵器是由高弹性的镍钛合金丝编织而成，封堵器中缝有3-5层聚脂片。镍钛合金在其他医疗领域已经长期应用，未发现有不良反应。用国产ASD封堵器，封堵的房间隔缺损，术后3个月，堵塞装置大部分被组织包埋，表面无赘生物、血栓形成，国产封堵器操作性较好，与人体有很好的生物相容性。随访观察，未见血栓栓塞、溶血、感染性心内膜炎等并发症，而且国产封堵器还可明显降低费用。超声心动图检查安全、无创伤，具有较高的确诊率，可作为筛选及首选诊断手段。造影可明确室缺及未闭动脉导管的位置、形态及大小、房缺损直径，进一步指导介入治疗[4]。严格按照《先天性心脏病经导管介入治疗指南》所述的适应证和禁忌证选择病人，熟练掌握各种心导管及封堵器性能及操作技术，熟悉各种缺损的病理解剖结构。在此基础上，应用国产封堵器是安全、有效的。但由于该项技术是一项新技术，安全性和疗效特别是中远期疗效仍需进一步观察。

　　【参考文献】

　　1] 中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志,2004,3：234-239.

　　[2] 张玉顺，朱鲜阳，张军. 先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展[M].北京:世界图书出版公司，2005.169.

　　[3] 周达新，葛均波. 室间隔缺损封堵治疗的疗效和安全性[J].中华心血管病杂志，2003，31(5)：330-333.

　　[4] Gu XP , Han YM,et al. Transcather closune of membranous ventricnlan septal defects with a new nitinol puosthesis in a natural swine mode[J].Catheter Cadiovse Interv,2000,50(4):502-129.