活髓切断术治疗年轻恒牙冠折露髓疗效分析

　　作者：韩莉,韩佳,李道鹏,李鹏霞　　作者单位：宁夏银川市兴庆牙科，宁夏 银川

　　【摘要】目的：比较传统活髓切断术和部分活髓切断术治疗年轻恒牙冠折露髓的效果。方法：将48颗冠折露髓的年轻恒牙随机分为两组，传统活髓切断术组24颗，部分活髓切断术组24颗，比较两组治疗效果。结果：传统活髓切断术组成功23颗牙(95.83%)，失败1颗牙(4.17%);部分活髓切断术组成功22颗牙(91.67%)，失败2颗牙(8.13%)，两组成功率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：部分活髓切断术是治疗年轻恒牙冠折露髓后促进牙根发育的有效方法。

　　【关键词】 部分活髓切断术;传统活髓切断术;年轻恒牙;冠折露髓

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the effect of traditional pulptomy and partial pulptomy in young permanent incisors with complicated crown fracture.Methods： 40 patients with 48 young permanent incisors with complicated fracture were treated by partial pulptomy or traditional pulptomy randomly.They were followed up timely.Results： The successful rates of partial pulptomy group and traditional pulptomy group were not significantly different(P>0.05).Conclusions： Partial pulptomy is an alternative method for treating young permanent incisors with complicated crown fracture.

　　[KEY WORDS] partial pulptomy;traditional pulptomy;young permanent incisors;complicated crown fracture

　　临床中年轻恒牙冠折露髓比较多见，占牙外伤的33.98%[1]，尤其是6～13岁的儿童极易发生牙外伤。年轻恒牙外伤是口腔科的常见病，发生在上颌恒切牙者约占88.5%，其中冠折露髓约占8.4%～28.7%。由于年轻恒牙在组织结构上尚未完全发育成熟，存在硬组织薄、钙化程度低以及髓腔大、髓角高等特点。因此，外伤后出现冠折露髓的可能性较大。牙髓是保证牙根继续发育的主要组织， 因此采取积极有效的处理方法保存牙髓活力，使牙根继续发育显得尤为重要。在以往的治疗中，对活髓牙多采用去除全部冠髓，保留根髓，以促进牙根的发育，一旦牙根发育完成，要求尽快做根管治疗[2]。Cvek采用部分活髓切断术，即仅切除露髓孔下方1～2 mm的牙髓，保留大部分牙髓，使根尖更健康地发育，且牙根发育完成后，仍可保留活髓不必做根管治疗。为此，笔者比较了传统活髓切断术和部分活髓切断术的效果，以探讨年轻恒牙冠折露髓的最佳治疗方法，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择来我院就诊的前牙外伤患儿40例48颗牙，外伤类型属于年轻恒前牙冠折露髓，年龄6～13岁，平均10岁;男性25例，女性15例，男女比例为1.67∶1;单个牙露髓者27例(67.5%),2个牙同时露髓者11例(27.5%)，2个以上的牙同时露髓者2例(5.0%);外伤牙位分布：上中切牙44颗(91.7%)，上侧切牙2颗(4.2%)，下中切牙2颗(4.1%)。X线片显示无根折或脱位，牙根未完全形成，呈根端喇叭口状、管壁平行状或根管内聚状。露髓孔最小者针尖大小，最大者至整个牙冠牙髓暴露。外伤时间最短0.5 h，最长5 d，其中38颗牙在外伤后24 h内就诊，10颗牙在外伤后1～5 d就诊。

　　1.2　方法

　　将患牙随机分为两组，传统活髓切断术组24颗，部分活髓切断术组24颗。初诊详细检查记录牙髓活力、露髓孔大小、露髓时间等。2%利多卡因局部浸润麻醉下，用生理盐水清洁牙冠折断面。传统活髓切断术组常规去除冠髓，氢氧化钙糊剂覆盖创面约1 mm厚，上置薄层氧化锌丁香油糊剂和磷酸锌水门汀，光固化复合树脂修复。部分活髓切断术组采用Cvek方法治疗。灭菌高速锐利涡轮钻去除露髓处下方1～2 mm牙髓组织，温生理盐水冲洗，充分止血后干燥，Vitapex对准髓孔处将糊剂轻轻注入牙髓断面上形成约1 mm 厚的覆盖层。用氧化锌和磷酸锌水门汀垫底，再用光固化复合体覆盖以防止盖髓剂脱落及覆盖牙本质断面，择期再用树脂行永久修复。操作注意点：(1)尽量减少唾液对牙髓的污染，及时隔离唾液，保持牙齿良好的隔湿状态;(2)Vitapex盖髓时不可用力，以免糊剂进入髓腔，引发剧烈疼痛，造成治疗失败。

　　1.3　定期观察

　　术后2周及1、3、6个月定期观察，以后每6个月复查1次。复查内容：主诉、常规牙体疾病检查及牙髓活力测定，拍摄X线片检查牙根发育状态，是否有根尖病变，是否有牙根内外吸收及根管内钙化。

　　1.4　疗效评定标准

　　参照文献[3]治疗成功标准：(1)无临床症状和体征;(2)牙髓活力测试阳性;(3)无根尖周病变;(4)牙根继续发育;()X-ray可见钙化屏障形成;(6)髓腔及根管壁厚度增加。不符合以上任何一项即为失败。

　　1.5　统计学处理

　　计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　传统活髓切断术组成功23颗牙(95.83%)，失败1颗牙(4.17%);部分活髓切断术组成功22颗牙(91.67%)，失败2颗牙(8.13%);两组成功率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　成功病例中，术后1个月牙髓断面上方显示牙本质桥影像;术后3个月牙本质桥影像更趋明显;术后6个月牙本质桥影像完整致密，在牙本质桥形成的同时，未发育成熟的牙根均能继续发育直至根端闭合。传统活髓切断术组中有1例患牙因外伤后牙齿松动、叩痛较为明显、牙周膜增宽，在治疗后3个月出现根尖周病变而失败。部分活髓切断术组失败病例中，1例在治疗后1年因修复体脱落，未及时到医院就诊，导致根尖区肿胀，临床检查牙髓已坏死，改做根尖诱导成形术。该患者在外伤后1 h就诊，露髓孔如针尖大小，初诊检查时牙齿不伴有松动和叩痛。另1例为术中有牙髓出血，色暗且不易止血，术后5周出现牙髓坏死，推测牙髓可能有炎症存在，改做根尖诱导成形术。

　　3　讨论

　　传统活髓切断术是将患牙冠部牙髓组织切断和去除，保留根部生活牙髓。但是，根髓与冠髓相比，细胞成分少，纤维成分明显较多。郑树国等[4]报道活髓切断术后，牙根虽能形成，但根髓多已发生退行性变。因此，牙根形成后常需进行根管治疗，为成年后的永久修复做准备。另外，去除冠髓后牙冠部髓腔的牙本质沉积停止，宽大的冠部髓腔形成了牙颈部硬组织薄弱区，给将来的修复带来困难，并可能造成牙齿自牙颈部折断，影响长期疗效。因此，尽量保留冠部活髓有一定的临床意义。

　　部分活髓切断术是指仅去除牙髓断面以下1～2 mm 组织，尽量保留细胞成分丰富的冠髓及整个根髓，使患牙牙根继续发育。Cvek曾用机械方法使猴的牙髓暴露于口腔微环境中长达7 d，发现炎症的深度不超过露髓孔下方2 mm[5]，这为部分活髓切断术提供了组织学依据。本研究结果显示传统活髓切断术与部分活髓切断术治疗年轻恒牙冠折的疗效无统计学差异，并且成功率均达到90%以上，进一步说明部分活髓切断术是治疗年轻恒牙外伤后露髓，促进牙根尖发育的一种有效方法。在改做根管治疗时，需打通牙颈部的钙化桥，如果不在显微镜下操作，即使很有经验的临床医师也有可能造成根管壁侧穿。而本研究中采用部分活髓切断术治疗的24颗牙齿临床追踪观察1～2年，无一例发生根管内钙化，从而牙根发育完成后不必改做根管治疗，免去了打通钙化桥的麻烦。

　　本研究结果显示，活髓切断术的成功与否与露髓时间的长短以及露髓孔的大小并无绝对的直接关系。这是由于年轻恒牙牙髓组织抗感染及修复能力较强，从而减轻了因露髓时间长、露髓孔大而造成的牙髓组织受感染后产生炎症的程度。方军等[6]报道，露髓不足1 d者，牙髓组织无明显的血管变化和炎性细胞渗出，接近正常组织相;外伤在1周内者，牙髓组织内细胞增生，并伴有淋巴细胞和中性粒细胞浸润;露髓在1周以上者，尽管冠髓有较多的炎性细胞浸润，但根髓组织基本正常。对于年轻恒前牙外伤冠折露髓后只要牙髓有活力，无论露髓孔大小、露髓时间长短，在征得患儿及家长同意后，都应尽力保存全部或部分活髓。同时，重视术中肉眼观察组织状况及术后定期的随访是必要的。

　　在失败的3颗牙中有2颗就诊时有明显的松动和叩痛，这与牙齿的创伤程度有关。冠折露髓的患牙同时伴有牙周、牙髓损伤者，可导致牙髓坏死。因此，外伤的严重程度、撞击力的方向及牙根的发育阶段都对其有直接影响。另外有1颗是因为在治疗后1年修复体脱落，且未及时到医院就诊，导致根尖区肿胀，牙髓坏死。作者认为，活髓切断术治疗年轻恒牙外伤成功的关键，主要在于以下3个方面：(1)保持覆盖材料和盖髓剂不脱落是该治疗方法成功的主要因素之一。活髓切断术后一般采用氧化锌丁香油粘固粉和磷酸锌粘固粉双层密封。由于外露的牙本质小管及窝洞的密封性等因素的影响，无法完全隔绝致病因子的侵袭。因此认为，术后应尽快使用粘接性能好、边缘封闭性强的复合树脂恢复牙冠。这样既可以减少微渗漏、提高活髓切断术的成功率，又可以改善美观，防止对牙合伸长。(2)严格的无菌操作，防止医源性感染是活髓切断术成功的关键。操作时需严格遵守无菌操作，动作应轻柔，器械要锐利，断髓时慎防撕脱根髓，同时应充分止血，放置盖髓药物和暂封材料时避免加压并保证固位，治疗尽可能一次完成。手术区及邻近的牙体消毒可用75%的酒精，窝洞及开髓口处的消毒可用樟脑酚等。部分病例术后10 d内有不同程度的冷热刺激痛，轻微的冷热刺激痛无需处理，短期内症状可自行消退，冷热刺激痛较明显或伴有轻度叩痛者，可口服抗炎药。(3)年轻恒牙牙髓组织的自我修复能力相当强，因此选择良好的盖髓剂和充填材料，可望取得活髓切断术的成功。目前氢氧化钙及其制剂是活髓切断术首选的盖髓剂。本文选用的是碘仿氢氧化钙糊剂的代表产品Vitapex，是一种注射式充填材料，主要成分为氢氧化钙、碘仿和聚硅氧烷油，其性能稳定，具有良好的流动性和渗透性。氢氧化钙具有强碱性，能中和炎症区的酸性物质，减轻疼痛，并可促进碱性磷酸酶的活性和根尖周成纤维细胞的分化，诱导骨样牙本质和类牙骨质的沉积[7];碘仿对组织无刺激，可使细菌产物氧化，且在遇到渗出物时即可产生游离碘而杀菌，并可使盖髓剂具X线阻射性。近来有报道氢氧化钙加碘仿能有效提高盖髓成功率[8,9];聚硅氧烷油具有防水性、绝缘性，可防止根管内糊剂吸收。

　　活髓切断术根尖形成后是否需摘除牙髓行根管治疗，目前有不同的看法。有学者认为，氢氧化钙的持续作用刺激牙髓不断形成修复牙本质，可导致管腔闭塞。因此主张一旦牙根发育完成应摘除牙髓行根管治疗。也有学者认为活髓切断术成功后若无根管狭窄、闭锁的迹象，不必去髓治疗。笔者体会是，如果切髓部位选择合适，根尖形成后，即使发生根管钙化，对牙冠的修复和患牙功能无影响的，没有必要再次去髓进行根管充填。牙冠缺损大要利用根管固位行桩冠修复者则需做根管治疗。

　　综上所述，年轻恒牙冠折露髓时，只要牙髓有活力，无论露髓孔大小、露髓时间长短，都应尽力保存生活牙髓。部分活髓切断术较之传统活髓切断术有诸多优点，是年轻恒牙冠折露髓一种理想的治疗方法，比较符合生物学的观点，且操作简单，具有临床使用价值，值得在基层医院推广使用。

　　【参考文献】

　　1　陈洁，葛立宏.512例年轻恒牙前牙外伤的临床分析[J].现代口腔医学杂志，2008,12(3)：196-198.

　　2　Patterson SS.Pulp calcification due to operative procedures pulpotomy[J].Int Dent J,2009,17(2)：490-502.

　　3　de Blanco LP.Treatment of crown fractures with pulp exposure[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol， 2006,82(5)：564-568.

　　4　郑树国，王晶，高岩.年轻恒前牙冠折活髓切断术的临床及组织学研究[J].现代口腔医学杂志，2005,19(1)：89-91.

　　5　Cvek M，Cleaton-Jones PE，Austin JC，et al.Pulp reactions to exposure after experimental crown fractures or grinding in adult monkeys[J].J Endod,2008,8(9)：391-397.

　　6　方军，文玲英.儿童恒前牙冠折露髓的牙髓组织学观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志，1999,9(2)：108-109.

　　7　梁宇红，王嘉德，于世凤，等.氢氧化钙调节骨代谢的体外研究[J].中华口腔医学杂志，2000,35(5)：112-114.

　　8　陈洁，葛立宏.512例年轻恒牙前牙外伤的临床分析[J].现代口腔医学杂志，2008,12(3)：196-198.

　　9　贾瑞芝，郑树国，张刚.冠折年轻恒前牙活髓切断术后临床及X线研究[J].中华口腔医学杂志，2007,42(9)：553-556.