下肢深静脉血栓介入治疗的体会

　　作者：党慧英　　作者单位：733000 甘肃武威，武威肿瘤医院

　　【摘要】下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞是临床常见病症。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。介入治疗中体会：合理掌握取栓导管、取栓角度;支架的合理选择与放置;滤器合理选择与应用;术后正规抗凝祛聚治疗。

　　【关键词】 下肢深静脉血栓形成,入治疗,体会

　　下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺梗死是临床常见病症。其病因一是血管内膜损伤：常见于下肢外伤致软组织挫裂伤、骨折等损伤下肢静脉，手术、静脉穿刺等直接损伤静脉血管，高血压病、血管炎，结缔组织病等损伤血管内膜，引起血小板局部凝集，同时激活内外源凝血系统，形成血栓;二是血流缓慢：见于手术后，因疾病卧床，其他原因造成的下肢活动减少，如久站、久坐、下肢静脉血流缓慢，肥胖、制动、地区差异等，在瓣窦内形成涡流，不仅激活内源性凝血系统，导致血小板在血流中轴流转向边流，促成血栓形成;三是血液高凝状态：见于老年人血脂异常，糖尿病、妊娠、产后、术后、创伤、长期服用避孕药、激素、肥胖、恶性肿瘤患者，血小板增多症等凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。综合上述静脉血栓形成的病因，静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。由于下肢持续肿胀影响了患者正常的工作和生活，如不及时治疗，都将造成深静脉功能不全，给患者带来长期痛苦，病残率及病死率均较高。我院自2003年2月以来，采用血管内取栓、超声消融、球囊扩张、血管腔内支架置入联合介入技术综合治疗此类患者56例，所有患者手术过程顺利，无髂静脉及腔静脉穿孔、无滤器位置偏斜等并发症，结果是全部病例均获得了成功。从中获得以下几点体会。

　　1合理掌握取栓导管、取栓角度

　　术中取栓的成功与否固然与血栓形成时间关系密切，同时与术者取栓导管的使用又有很大关系。

　　(1)腰升静脉与身体纵轴呈水平关系，因此取栓导管进入血管大不平面上要与股静脉适当呈一定角度，向外侧偏10°左右，使导管易于进入髂总静脉，不致顺行进入腰升静脉。(2)取栓时分段进行，避免贪多，致取栓导管球囊破裂，同时血栓大量积存不易拖出。(3)取栓导管拖出时持续用力，避免突然松开。(4)取栓贵在坚持不懈，尽量取尽血栓，避免血栓大量脱落、血栓残留过多管腔狭窄，同时给下一步操作带来方便。但取栓动作不能粗暴，避免血管壁损伤过于严重。

　　2支架的合理选择与放置

　　(1)术中根据造影图像测量相对正常血管内径，狭窄段长度，选择支架直径超过相对正常血管内径15%~25%，长度大于狭窄段长度。(2)放置支架时掌握近端应超过下腔静脉开口0.5 cm，以便扩张下腔静脉开口;远端避免超过腹股沟韧带，避免关节活动时支架损伤血管内壁，同时避免术后患者不适感觉。(3)血管过于狭窄时应预扩，避免支架无法释放或释放后无法撤出输入系统。(4)放置2个以上支架时，相邻支架应重叠0.5~1.0 cm，以均匀扩张血管，避免因支架分离导致支架间血管的再狭窄以及血管的损伤。(5)术后摄腹部X线平片明确支架的位置，同时便于以后的复查，了解支架有无移位。

　　3滤器合理选择与应用

　　病程3个月以上的深静脉血栓均严重机化，附壁牢靠，血栓超声消融时无发生脱落的危险，因此我科以3个月作为标准，以决定是否放置滤器，但宜因人而异。我院选择临时性下腔静脉滤器，经下肢静脉置入。术中首先进行下腔静脉造影，明确肾静脉开口位置，以骨性标志定位，避免滤器伞端遮盖肾静脉，导致术后肾功能损伤、肾衰的发生。术中、术后滤器的置放与回收均应将滤器伞端回收至外鞘内再移动，否则会造成血管壁的损伤致术后静脉血栓的形成甚至血管穿也导致大出血。术后经滤器侧管应用肝素盐水维持静滴，同时根据患者病情尽量早日拔除滤器，我院一般于术后24~48 h拔除临时滤器。

　　4术后正规抗凝、祛聚治疗

　　腔静脉滤器置放后，可网住3 mm以上的栓子，故使肺栓塞几率明显降低。但滤网网住栓子后，使下腔血液回流通道变窄，易继发血栓，进一步完全阻塞下腔静脉。我们于置放滤器后，常规服用华法令、阿司匹林，控制PT值延长50%左右，坚持服用华法令6~12个月，阿司匹林1~2年以上。本组56例，除1例自行停药外，余均按医嘱用药，其中仅1例因癌肿高凝状态出现下腔静脉阻塞。笔者认为，正规的抗凝、祛聚治疗，可避免血栓进一步形成，保证滤器不被完全阻塞，故可明显降低下腔静脉阻塞的几率。