34例不典型急性心肌梗死的临床分析

　　作者：辛列棠,刘炜,刘斌,张美丽　　作者单位：凤翔县医院，陕西 凤翔 721400

　　【摘要】目的：进一步认识不典型急性心肌梗死的临床诊断及意义。方法：通过对34例不典型急性心肌梗死的综合分析，了解不典型急性心肌梗死的心电图及临床诊断。结果：通过对34例不典型急性心肌梗死的临床分析，在一些具有临床症状，但心电图检查无病理性改变或病理性改变不明显的患者，结合实验室检查、心电图动态观察可以确诊。结论：不典型急性心肌梗死的临床诊断应综合分析，及时诊断。

　　【关键词】 不典型急性心肌梗死,临床诊断,分析

　　Abstract：Objective The further understanding of the clinical diagnosis and meaning of not typical model acute myocardial infarction.Methods Passing the comprehensive analysis of 34 not typical model acute myocardial infarction， we could be fimilar with the electrocardiogram and clinical analysis of not typical model acute myocardial infarction.Results Pass to 34 not typical model the clinical analysis of the impatient myocardial infarction， at some have clinical symptom， but the electrocardiogram check have no pathologic sex change or pathology to change a not obvious sufferer， combine the laboratory check，the electrocardiogram dynamic state observation can indeed.Conclusion We should comprehensively analyse to diagnose not typital model acute myocardial infarction.

　　Key words:Not typical model acute myocardial infarction;Clinical diagnosis;Analysis

　　1 临床资料

　　选择我院34例不典型急性心肌梗死的病例，其中男27例，女7例，平均发病年龄63.8岁，入院时均感心悸、胸闷、气短、上腹痛等，偶伴有胸痛及放射痛。入院后急查心电图[NIHON、KOADEY(ECG9130P)12导心电图机]，心肌酶和心肌三联(肌钙蛋白I或T、肌红蛋白、肌酸激酶同功酶)，其中19人因心电图病理性改变而诊断为急性心肌梗死;有3人以心电图和心肌酶阳性而诊断为急性心肌梗死;34例患者中有23例患者心肌三联均为阳性。而其中12人急查心电图均显示正常，但追踪心电图动态观察(每15 min～30 min做心电图一次)，发现不典型心肌梗死的临床分型：无Q波有STT变化;有Q波、STT轻微变化;急性右心室心机梗死。最终结合实验室检查均确诊。

　　2 结果

　　急性心肌梗死的诊断，心电图诊断率为55.9%，心肌酶诊断率为8.8%，心肌三联的诊断率为67.6%，由此可见：急性心肌梗死诊断最终应结合临床综合分析而确诊。

　　3 讨论

　　急性心肌梗死以病理可分为透壁性心肌梗死(Q波形心肌梗死)和非透壁性心肌梗死(无Q波形心肌梗死)，对肯定的急性心肌梗死临床诊断的标准为：肯定的心电图 动态演变;肯定的心肌酶学序列变化;病史可典型或不典型[1]。对于心电图检查有明显的心肌梗死表现即刚开始就有Q波和STT的变化。这类心肌梗死就是透壁性心肌梗死或大面积心肌梗死，这类心肌梗死的临床表现也比较突出，可以依据其临床表现和心电图改变而提早发现。动态心电图观察和实验室检查能使诊断更完善、准确。透壁性心肌梗死常发生单支冠状动脉狭窄的供血区域内，绝大部分合并有急性冠状动脉血栓形成，心肌坏死，累及到心室壁的全层[1]。所以透壁性心肌梗死在一般心电图检查中即有病理性改变，其诊断并不困难。而对于可疑的急性心肌梗死，特殊心肌梗死如：心内膜下心肌梗死，非透壁性心肌梗死，多支冠脉血管的心肌梗死等，它们的心电图上有时不出现病理性Q波或无新的病理性Q波出现，仅有STT或QRS波的改变等，所以这类可疑心肌梗死不仅要动态心电图观察，而且要靠临床症状和实验室检查。心内膜下(非透壁性)心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段显著压低，但aVR导联有ST段抬高。当有下壁、后壁心肌梗死并伴有低血压时，患者出现三尖瓣关闭不全、房室传导阻滞、颈静脉怒张等临床右心室衰竭症状者应考虑急性右室心肌梗死。并动态心电图观察以及结合实验室检查，提早诊断。急性右室心肌梗死：右室心肌梗死几乎都是左心室下、后壁或室间隔梗死的延伸或扩展所致，约40%下壁心肌梗死者可伴有右室梗死[1]。常规12导联心电图对右心室梗死的诊断无甚价值。由于右心室供血也起源于右室冠状动脉，右心室梗死几乎均合并下、后壁梗死。应注意于右胸添加V3R、V4R、V5R、V6R、VE导联，这些导联如果出现相应的Q、STT具有急性心肌梗死特征的改变，则可据以诊断[2]。正常情况体表心电图中ST段前部处于等电位线直立T波前半部呈凹面向上曲线(有STT夹角)存在。T波高度与QRS波振幅高度呈正相关，以R波振幅高的前壁(V2～V4)及肢导Ⅰ、Ⅱ导联的STT最明显[3]。ST段抬高改变以发病最初在2 h前最为显著，若此时描记心电图结合临床，对早期心肌梗死容易诊断[4]。但各导联心电图变化用于心肌梗死定位的指标应是QRS向量变化，即提示坏死型的指标，即异常Q波或与坏死区相对应导联反映的异常R波。冠状动脉堵塞时坏死区周围的损伤、缺血范围常很广泛，而后两者又是可以恢复的，所以不能根据STT改变的导联范围作心肌梗死的定位[2]。综上所述，在临床诊断中，不典型心肌梗死由于心电图表现不是很典型，诊断有一定困难。但最终应不断动态追踪心电图改变及结合实验室检查包括心肌酶、心肌三联。不典型心肌梗死常提示：非透壁性心肌梗死;小面积心肌梗死;合并右室及后壁，常规12导联没有记录到的，对此要加做导联，同时应密切注意心电图动态观察，不能因为心电图正常而忽视这类患者的诊断，造成无可挽回的损失。

　　【参考文献】

　　[1] 钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1999：890，880，888.

　　[2] 黄宛.临床心电图学[M].北京：人民卫生出版社，1998：69，61.

　　[3] 郭继鸿.心电图学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2002：130.

　　[4] 杨法，蒋建华，肖慧敏. STT抬高的形态改变对急性心肌梗死早期诊断价值[J].临床心电学杂志，2006，15(4)：268.