直肠癌脾脏转移破裂一例报告

直肠癌脾脏转移破裂一例报告作者：王洪江　罗海峰　王玉林　李克军　王忠裕    作者单位：大连医科大学附属第一医院　普外科　（辽宁　大连　116011）    【关键词】  直肠肿瘤·肿瘤转移·脾肿瘤·脾破裂1　病例介绍   患者女，53岁，于2008年3月20日因“大便便条变细伴血便1年余”为主诉入院。体格检查：一般情况可，心、肺、腹部未见异常，浅表淋巴结未触及肿大，直肠指诊距肛缘4.0 cm触及环腔生长肿物，质硬，表面不平，上缘不能触及。B超、螺旋CT检查肝、胆、脾未见异常。肠镜检查提示直肠癌，病理诊断：直肠印戒细胞癌。在全身麻醉下行经腹会阴直肠癌根治性切除术。术中见病变位于直肠下端，直肠系膜淋巴结肿大，术后病理诊断为直肠印戒细胞癌侵及全层，直肠系膜淋巴结4/4阳性。术后12 d因翻身转换体位突发左上腹持续性疼痛，盆腔引流管引出暗血性液约800 mL，经止血、输血治疗，血色素进行性下降，再次手术探查。术中见腹腔积血约2 000 mL，脾周可见凝血块，脾脏约12.0 cm×12.0 cm大小，表面光滑，下极可见3.0 cm裂口，未及结节及肿块，与膈肌、侧腹壁无粘连，脾门未触及肿大淋巴结，行脾切除术，剖面脾实质均匀，未见结节，术后病理组织学检查诊断为脾组织内印戒细胞癌转移。术后因合并肺栓塞死亡。2　讨论    直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,常见的转移部位为骨、肝、肺和盆腔等处淋巴结，脾转移罕见。MCS发生率约占所有脾恶性肿瘤的2%～4%，其原发灶按发病率由高到低依次为卵巢癌、肺癌、食管贲门癌、鼻咽癌、乳腺癌，国内仅有王如然［1］2001年报道直肠癌脾转移1例。    直肠癌脾转移少见的原因可能与脾具有免疫反应功能，能够抑制转移恶性细胞繁殖有关［2］。此外也有学者认为癌细胞经过淋巴结、肝、肺再进入脾脏形成转移灶，使脾接触瘤细胞的机会大幅降低［3-4］，其转移途径有:经脾静脉、脾动脉的血道转移，淋巴转移，腹膜种植转移和邻近器官癌组织直接侵犯，其中血道转移为主要转移方式［5-6］。    MCS在临床上主要表现为与原发瘤有关的表现，自身多无临床表现和体征［5，7-8］。由于瘤细胞破坏脾组织，以自发性脾破裂为首发症状的更为罕见［9］。MCS可分为结节型、弥漫型、粟粒型和被膜型，其中大多数可通过肉眼检出，约有1/3患者是术中或术后通过病理组织学检查才确诊的。因此MCS术前诊断困难，存在不同程度上漏诊和误诊。主要是MCS少见，对其认识不足；临床表现及病变复杂导致只关注原发癌而忽视MCS或将MCS视为原发癌。本例患者术前无脾区不适、B超检查脾大小、形态未见异常，术中探查未及脾结节，术后12 d以突发左上腹持续性疼痛，腹腔内出血再次手术探查时证实脾破裂，术后病理诊断为弥漫型脾组织内印戒细胞癌转移，与直肠癌病理组织学类型相同。  　B超是最方便的诊断方法，表现为实质不均、结节状低回声改变，边界清楚或不规则，也可表现为囊性改变或牛眼征。CT和MRI不仅可以进一步明确脾脏的大小、脾脏转移灶的大小和多少，而且可以明确脾脏和周围脏器的关系。但对于弥漫型MCS上述影像学检查帮助不大，本例即属该种情况［10］。    外科手术切除脾脏是MCS治疗主要方法，如为孤立性脾转移结节，脾切除术后应辅助放化疗；MCS多伴有其他脏器转移，多不能手术切除，应进行综合治疗；MCS不行治疗可发生自发性破裂大出血，病死率约为33.3%［11］，可急诊行脾切除术。    MCS的预后与原发肿瘤性质关系密切，多为原发肿瘤通过血道转移所致，因此预后不佳，1年内病死率达50%［12］。【参考文献】  [1] 王如然.直肠癌脾转移一例[J].中华胃肠外科杂志，2001，4(3)：149.  [2] 华积德.肿瘤外科学[M].北京:人民军医出版社，1995:2144-2150.  [3] 姜文国，王文治.转移性脾肿瘤[J].国外医学·外科学分册，1998,15(5):266.  [4] Berge T. Splenic metastasis: frequencies and pattens[J]. Acta Pathol Microbiol Scand A, 1974,82:499.  [5] 刘复生，孙风林，果红.32例脾转移性肿瘤临床病理分析[J].中华医学杂志，1993，73(1):43-47.  [6] 张兆祥，朱忠尧.脾转移癌的研究进展[J].中国肿瘤临床，2006，33（1）：55-58.  [7] Chmidt BJ, Smith SL. isolated splenic metastasis from primary lung adenocarcinoma[J]. Soutnern Medical Journal, 2004,97(3):298-300.  [8] Lam KY, Tang V. Metastastic tumors to the spleen: a 25-year clinicpathologic study[J]. Arch Pathol Lab Med, 2000,124(4):526.  [9] 张兆祥，方忠，叶军平.脾转移癌诊断及临床病理特征[J].中华外科杂志，2002，40(8):585.  [10] 赵炜，闫洪飞.脾转移癌3例报道及相关文献回顾[J].中国中西医结合外科杂志，2007,13(2):125-126.  [11] 姚育修，薛建元.原发性脾肿瘤(附112例综合分析)[J].实用肿瘤杂志，1989，4(4):228  [12] 涂朝勇，章平禄，邵初晓，等.脾转移性肿瘤临床分析(附22例报告)[J].肝胆外科杂志，2003，11(6):432.