老年扩张性心肌病心衰伴室性心动过速发作1例分析

　　作者：李妍妍 郭妍 程蕴琳　　作者单位：210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院老年医学科

　　【关键词】 心肌病

　　1 病例资料

　　患者，男，80岁，因“反复心悸胸闷10年，再发2周”入院。患者10年前劳累后出现心悸，心电图(ECG)示“房扑，2∶1下传”，超声心动图(UCG)示左心房内径(LAD)略大，药物及射频消融术转复无效，行房室结改良传导术和VVI永久起搏器安装术。2年前，患者因心功能不全入院，UCG示LAD 446 mm，舒张期左室内径(LVDd) 749 mm，室间隔 121 mm，左室后壁 127 mm，右房径 423 mm，左室缩短率229%，左室射血分数(LVEF)444%，诊断为扩张型心肌病(DCM)、心功能不全。间断服用速尿、安体舒通等利尿剂，长期服用卡维地络、培哚普利、地高辛等药物，控制心室率，改善心功能。近2周来，再次发作心悸胸闷，下肢浮肿，收入本科。查体：脉搏75次/min，血压130/70 mmHg，神清，精神差，高枕卧位，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征(+)，双肺呼吸音略粗，两肺中下部闻及细湿音。心界两侧扩大，心率(HR)88次/min，房颤律。腹软，肝脏肋下一指，脾脏未及肿大。下肢浮肿。实验室检查：血ALT(1238 U/L)、AST(152 U/L)略高，余基本正常。

　　入院第3天，患者突发室速(见图1)，心率180次/min，血压 65/30 mmHg，予100 J同步直流电复律，转为窦性心律，起搏心律，HR提高到85次/min(见图2)，并以胺碘酮静脉维持，则以起搏心律为主(见图3)，转复成功。后做心脏超声检查， LVEF降为227%，LVDd增加至 826 mm，胸片示普大型心脏，心胸比例09(见图4)。

　　图1 室性心动过速 图2 电复律后转为窦性心律 图3 起搏心律 图4 普大型心脏

　　2 讨论

　　DCM死亡率高，猝死原因往往与心衰及致死性心律失常有关，可通过多种机制引起心律失常[13]: ①左室功能减退，舒张末压力和容积增大，致左室张力增加，心肌细胞受机械牵拉使浦肯野纤维过度伸展而发生除极和传导速度减慢，引起折返，动作电位2、3相时限缩短及有效不应期缩短，4相自发除极增强，自律性增加;②DCM 因心肌缺血、心肌广泛损害，造成不同程度的局部坏死及心肌纤维化，从而改变心电生理特性，出现各种心律失常;③交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌过多，心肌对儿茶酚胺反应增强，增加心肌电不稳定性;儿茶酚胺还可产生直接的心肌毒性作用。研究表明LVEF<30%患者左室内径明显扩大，复杂室性心律失常和各种房室传导阻滞的发生率均显著高于LVEF>30 %者。随着左心室功能减退，严重心律失常的发生率明显增加，表明DCM 患者心律失常与左心室功能减退程度呈正相关。有心律失常，尤其有症状者需用抗心律失常药或电化学方法治疗，对快速室性心律失常与高度房室传导阻滞，有猝死危险者治疗应积极[4]。该患者突发室速，HR达180次/min，伴有低血压、四肢厥冷、口唇紫绀等休克表现，在胺碘酮静脉推注无效情况下，立即施行同步直流电复律，将室速转为窦律，随后将起搏心率提高到85次/min，超速抑制心室等异位起搏点，避免室速的再次发生，取得成功。

　　参考文献

　　[1] 付向东，薄柯，薄金叶.36例原发性扩张性心肌病临床分析及超声诊断[J].中国心血管杂志，2001，6(1)：45.

　　[2] 雷建国，曹洪义，王平.扩张性心肌病心功能与心律失常关系分析 [J].四川省卫生管理干部学院学报，2002，21(2)：113.

　　[3] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：15761578.

　　[4] 叶文丘.老年人心律失常与猝死[J].实用老年医学，1994，8(4)：146.