急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉内介入治疗后ST段下降幅度的临床意义

　　作者：崔国方，周斌，张鹏臻，刘俊传 作者单位：山东省青岛市海慈医院心内科,青岛266033 新疆医科大学第一附属医院神经外科，乌鲁木齐，830054

　　【摘要】 目的 观察经皮冠状动脉内介入治疗 (PCI)达TIMI血流3级的急性心肌梗死(AMI)患者，早期ST段下降幅度的临床意义。方法 选择首次发生ST段抬高型急性心肌梗死(AMI)经急诊PCI治疗，且TIMI血流达3级的120例患者, 男性76例，女性44例，平均年龄(55.6±11.4)岁,测量并比较PCI术前、术后2 h梗死相关导联ST段下降幅度,以∑ST段下降≥50%为A组,<50%为B组,应用超声心动图分别测量左心室射血分数(LVEF),观察可能影响ST段下降的常见因素及PCI术后2个月的心血管事件。结果 急诊PCI的AMI患者早期ST段下降幅度≥50%者心脏功能改善明显，且心血管事件较低，未发现常见的临床因素对ST段下降有影响。结论 AMI患者急诊PCI术后早期ST段下降的幅度是预测其预后的一项直观、简易、可靠的临床指标。

　　【关键词】 急性心肌梗死,ST段,经皮冠状动脉介入治疗; 左心室功能

　　冠状动脉血流恢复程度一直作为评价经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是否成功及临床预后的重要标志。但PCI后TIMI血流恢复与心肌组织血流灌注并不一致，以往研究显示，急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗中抬高ST段下降的幅度与心肌再灌注有相关性[1]。由于反映心肌组织灌注的临床指标有限，且不易为临床使用，而ST段回落可能是一项有用指标且临床较容易测定，因而我们以我院AMI急诊PCI术后达TIMI 3级者为研究对象，来探讨PCI术后2hST段下降幅度与LVEF及术后2个月心血管事件的关系，旨在探讨AMI患者PCI术ST段下降幅度的临床意义及其可能的影响因素。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　AMI的入选标准为：(1)胸痛持续时间≥30 min; (2)典型ST段抬高的AMI心电图改变; (3)冠脉造影梗死相关血管狭窄≥50%;(4)PCI后TIMI血流3级。排除标准:(1)AMI合并左束支阻滞; (2)既往有心肌梗死史者;(3)心源性休克者。共120例，男性76例，女性44例，平均年龄(55.6±11.4)岁。

　　1.2 冠状动脉造影

　　所有患者均经股动脉,以Seldinger’s法穿刺。急诊介入治疗及术后用药：术前均给予氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg一次口服,术中给予肝素10 000 U,介入治疗按常规方法，仅处理梗死相关血管。术后4 h给予皮下注射依诺肝素0.75 mg/kg体重,每日2次,共5～7 d，同时给予其他常规药物治疗。

　　1.3 ST段的测量

　　分别记录术前及术后2 h心电图，以J点后80 ms定为ST段值。分别计算术前及术后2 h所有相关导联抬高ST段,以ST段下降≥50%为A组,ST段下降<50%为B组。

　　1.4 心功能评价及心血管事件

　　于PCI术后2周用超声心动图测定LVEF，随访PCI术后2个月内发生的心血管事件。心血管事件定义为：心源性死亡、再次心肌梗死及典型心绞痛或需要再次血管重建者。

　　1.5 统计学处理

　　计量资料用均数±标准差(±s)，计数资料用百分构成比表示。用SPSS11.0统计软件进行数据统计，组间比较，计数资料用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床常见因素对ST段影响的比较

　　见表1。A、B两组见常见的AMI因素即男性、高血压、糖尿病及吸烟差异无统计学意义，P均>0.05。 A和B两组患者发病至血管开通时间及血管闭塞部位及植入支架数差异无统计学意义。

　　2.2 ST段下降幅度对心功能影响

　　A组LVEF 为(59.2±8.3)%,明显高于B组的LVEF(51.3±6.9)%(P<0.05)，即ST段回落明显者心脏功能较好。

　　2.3 ST段下降幅度对心血管事件的影响

　　见表2。B组的2个月内发生心源性死亡及再次心肌梗死增多。

　　表1 临床常见因素对ST段影响的比较(略)

　　表2 ST段下降幅度对心血管事件的影响(略)

　　注：与A组比较，aP<0.05

　　3 讨论

　　AMI目前最有效的治疗是再灌注治疗，主要是急诊PCI及静脉溶栓治疗，恢复TIMI血流达到3级，是恢复冠状动脉循环再灌注的重要标志。但近年来认为它和心肌组织恢复再灌注是有区别的，只有真正意义的心肌组织水平再灌注才能最大限度地挽救濒死心肌,改善临床预后。近期研究发现，即使急诊PCI使冠脉血流恢复至TIMI 3级,仍有部分患者心肌本身没有得到充分灌注[2]。目前评价心肌再灌注的主要手段有:组织超声多普勒检查、血流储备、心脏磁共振、DISASPECT心肌灌注显像、TMP分级、CTFC等,但因临床操作性差或价格昂贵难以广泛应用。在AMI的溶栓治疗中,ST段回落的程度、速度已被认为同心肌挽救程度、LVEF及临床预后呈正相关[3]。也有资料显示它能与其他指标一样反映AMI急诊PCI后心肌再灌注情况。从本研究的结果来看，PCI术使TIMI血流达3级，2 h ST段回落≥50%者，左心室功能较好，同时2个月发生的心血管事件也低，这与其他文献报道相仿[4，5]，提示ST段下降的幅度可以作为AMI急诊PCI中较好反映心肌水平灌注的指标。且方法简单,值得在临床中加以推广。关于影响ST下降的可能因素，目前相关报道不多，从我们的研究来看，与临床上常见的高血压、糖尿病及吸烟关系不大，但还有待进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1]Schroclerr R,Wegshiderk K,Schorer K,et al.Extent of early ST segment elevation:a strong preditor of outcome in patients with AMI and a sensitive,mearsure to compare thromblytic regimens: a subsutdy of international Joint Effecacy comparision of Thombolysis(INJECT) trial[J].J Am Coll Cardiol,1995,26:1657.

　　[2]Zeyner U,Schroder R,Tebbeu,et al.Noninvasive detectioon of early infarct verssel patency by resolation of STSeg mentelevation in patients with thrombolysis for acute myocadiatin farection;results of the angiogrophic sub study of the Hirudin for I mprovement of Thrombolysis(HIT)4trial [J].Eur Hraet J,2001,22:765769.

　　[3]周国丽，邵 芳.ST段抬高型急性心肌梗死溶栓后心电图改变的临床意义[J].临床心电学杂志，2007,17:181182.

　　[4]田声放，杨丰贤，乔树宾.急性心肌梗死再灌注后ST段下降程度与心功能恢复的关系[J].中国综合临床,2002,18:198500.

　　[5]邓 捷，韩雅玲，臧红云，等.急诊PCI术后ST段抬高幅度与早期预后关系[J].心脏杂志,2006,18:337340.