胃癌并发慢性粒细胞性白血病1例

胃癌并发慢性粒细胞性白血病1例作者：张宇，沈建平，周郁鸿，沈一平，叶宝东，俞庆宏，虞荣喜    作者单位：（浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006）    【关键词】  胃癌    不少恶性实体肿瘤患者经手术联合化疗后，已有可能治愈或长期存活。但问题随之而来，例如抗癌化疗所引发的第二肿瘤，包括白血病、淋巴瘤、骨髓瘤，以及其它实体肿瘤。现报道1例我院发现的胃癌后并发慢性粒细胞白血病病例，以引发我们对此类病人在治疗方法上的思考。1   资   料    患者，男性，54岁。2003年9月患者因“上腹反复疼痛10余年”就诊某三甲医院，胃镜示：胃癌。当时血常规正常，行胃癌D2清扫根治术＋毕Ⅱ式结肠前吻合术，术后病理显示“胃溃疡型低分化腺癌伴周围淋巴结转移性癌”（临床分期：T2N2M0）。术后1个月予5-氟尿嘧啶（5-Fu）500mg qd×5d＋顺铂30mg qd×3d化疗1次。2003年12月至2004年3月行ECF方案：表阿霉素80mg qd×1d＋奥沙利铂200mg qd×1d＋5-Fu500mg qd×5d共化疗5个疗程。化疗期间未出现明显并发症。停化疗后8个月（2004年11月）曾因“肠粘连肠梗阻”入住同一医院，保守治疗后症状缓解出院。其后左上腹隐痛症状一直存在，不剧能忍，无恶心呕吐，无黑便腹泻。停化疗后2年半（2006年3月）患者常规体检发现白细胞升高，约30×109/L～40×109/L，无发热、盗汗、乏力等症状，B超示肝脾无肿大；后多次复查血常规，白细胞均在15×109/L～40×109/L之间波动。2006年7月18日复查血常规：WBC:36.0×109/L，Ne：88.4％，Hb:139g/L，Plt:415×109/L。骨髓常规显示：有核细胞增生极度活跃，粒红比：20.7∶1，粒系异常增生占93.5％，中晚幼及杆状核粒细胞比例明显增高；NAP积分：0。骨髓活检示：骨髓增生极度活跃，粒系增生显著活跃，网状纤维（-）。染色体：46，XY；t(9:22)(q34:q11)。BCR/ABL融合基因（B3A3，B2A2）（＋）。诊断为慢性粒细胞性白血病（慢性期），7月21日首次入住我院系统治疗。18日起予羟基脲500mg bid治疗，25日停用羟基脲改用格列卫（imatinib）400mg qd治疗。用药20天后血常规：WBC:7.0×109/L，Ne: 65.9％，Hb:126g/L，Plt:242×109/L。骨髓象基本正常。病情稳定后出院，仍予格列卫400mg qd维持治疗。其后患者血常规、手工分类一直维持在正常范围内。服用格列卫后2个月（2006年9月）患者因“腹痛加重10天伴恶心呕吐”，拟诊“肠粘连肠梗阻”再次入住我院，胃镜示：吻合口炎；胃肠造影示胃大部切除术后改变，未见明显异常。予禁食、胃肠减压、抗炎补液、中药口服及灌肠后，腹胀痛减轻，排便正常，于9月16日出院。此后一直门诊格列卫治疗，病情稳定。2007年5月患者腹痛再发，拟诊“肠粘连肠梗阻”第3次入住我院，经保守治疗无效，腹痛及恶心呕吐症状加重，肛门排气排便停止，CT显示：第五组小肠梗阻。5月22日全麻下行腹腔镜探查，术中转剖腹，肠粘连松解，空肠P5肠段切除术，术后胃肠功能恢复良好，病理显示：空肠炎性浸润，排除肿瘤复发。一周后出现畏寒发热，右颈内静脉置管处肿胀疼痛，B超显示：右侧颈内静脉血栓形成。予静注尿激酶10万U qd×7d、20万U qd×5d；腹壁注射低分子肝素5 000U qd×7d， 体温正常，症状缓解后于2007年7月3日出院，继续口服华法令3.75mg qd、格列卫400mg qd。2007年7月9日凝血全套：PT：28.30s，INR:1.98，APTT：39s，FIB：408g/L，均升高提示仍处于低凝状态；血象正常，现病人仍在随访中。2   讨   论   一般认为第二肿瘤的发生与机体免疫调节和免疫监控功能降低、放射线和化疗对免疫系统的损伤致染色体基因畸变有关。多种化疗药物，通过影响DNA功能和合成，损伤正常分裂细胞，如骨髓或胃肠道黏膜细胞，其中尤以烷化剂为甚，且与剂量呈正相关。急性白血病在放化疗诱发的第二肿瘤中最为多见，其中绝大多数为髓系白血病，这与骨髓细胞对化疗敏感性高易转变成致癌细胞有关[1]。    胃癌后并发慢性粒细胞性白血病国内少有报道，文献复习仅见2例[2，3]。本病例虽然极有可能为实体瘤化疗后继发的白血病，但亦不能除外双重肿瘤的可能性。我们通过血常规、骨髓检查、染色体、融合基因等实验室检查，及早给予慢性粒细胞性白血病诊断，并运用酪氨酸激酶抑制剂（格列卫）进行控制，取得良好的效果，血常规及骨髓常规处于长期的缓解状态。但此病例在行胃癌根治术后4年内3次出现肠粘连肠梗阻情况，干扰了慢性粒细胞性白血病的治疗。此种病人胃肠道功能受损，且频繁出现术后并发症而不能规律地服用标准剂量的格列卫，在这种情况下我们是否能够较好地控制慢性粒细胞性白血病，需要进一步的随访。【参考文献】  [1] Vega-Stromberg T. Chemotherapy-induced secondary malignancies[J]. J Infus Nurs, 2003, 26(6)：353-361.