超声检查在Krukenberg瘤诊断中的应用
发表时间：2009-06-24 浏览次数：663次
作者：钱 越 鲁 红作者单位：310006 浙江大学医学院附属妇产科医院超声诊断科 【关键词】 超声检查 作者回顾性分析19例Krukenberg瘤的超声及彩色多普勒血流表现特点，综合其临床及病理资料，以探讨超声检查在Krukenberg瘤诊断中的应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年4月至2007年4月本院共收治19例Krukenberg瘤，平均年龄43.7岁。临床表现以腹痛9例、不规则阴道出血8例、盆腔包块4例、腹胀4例等为主；12例伴有腹水，来源于胃癌8例、肠道恶性肿瘤4例、胆囊癌1例，6例未能确诊原发病灶。所有患者均接受手术治疗（临床根治性切除术13例，姑息性切除术6例），原发灶及转移灶均经病理证实。 1.2 方法 采用PHILIPS 4000彩色多普勒超声仪（阴道探头频率7.5MHz，腹部探头频率3.5MHz），经阴道行盆腔扫查，并结合腹部探头扫查下腹部。对病灶进行二维超声观察，并对肿瘤内部血流进行多普勒取样（取样容积1～2mm），记录收缩期流速峰值（PSV）与阻力指数（RI）。 2 结果 2.1 Krukenberg瘤超声诊断结果与病理 术前超声检查共发现30个瘤体，其中双侧病灶11例，仅见左侧病灶5例、右侧病灶3例。术中发现瘤体34个，均经病理检查证实为Krukenberg瘤，漏检率11.7％。漏检病例均为双侧病灶，漏检肿瘤均位于右侧， 1例合并妊娠，另3个病灶直径<3cm。 2.2 Krukenberg瘤二维超声及彩色多普勒表现 （1）瘤体大小不一，以囊实性为主，部分呈实性；超声发现的30个瘤体最大直径平均8.0cm（2.0～20.0cm），囊实性23个；实性7个。（2）所有瘤体均见完整包膜，边界清晰，与周围组织无明显粘连，形态多呈肾形或椭圆形（图1）；（3）囊性区域大部分呈多房性类圆形蚕蚀样囊肿，囊内透声佳，囊壁光整；实性区域多呈等回声或偏强回声（图2）；（4）部分瘤体后壁回声减低，后方伴衰减；（5）30个瘤体实性区域内均检测到不同程度血流信号。多普勒血流频谱测定PSV39.20 cm/s～8.90 cm/s，RI为0.560～0.370 (图3)；（6）12例患者超声检查发现伴有腹水。
图1 略 图2 略 图3 略 3 讨论 Krukenberg瘤是由Friedrich Krukenberg于1896年首先报道，是来源于生殖道以外、具有印戒状粘液细胞的转移性卵巢肿瘤。1960年Woodruff and Novak提出了卵巢Krukenberg瘤的组织学标准：（1）肿瘤生长在卵巢内；（2）镜下可见印戒状粘液细胞；（3）卵巢间质伴有肉瘤样浸润［１，2］。并得到世界卫生组织采纳。Krukenberg瘤好发于生育期女性，其约占卵巢肿瘤的3%～4％。Krukenberg瘤60%～70％来源于胃癌，其次为肠道肿瘤，再次为乳腺肿瘤、胆囊癌、膀胱癌等［２～4］。本组病例平均年龄43.7岁，与报道相近［3］。其机制可能与生育期女性卵巢血供较为丰富、排卵造成的破裂口易造成肿瘤侵入生长等因素有关。转移途径以经淋巴和血运转移为主，亦可直接侵犯和种植生长［5，6］。 部分原发恶性肿瘤早期诊断困难、病情进展迅速，严重影响临床根治性治疗率及生存时间［3］。Krukenberg瘤一旦发生、即肿瘤已出现远处转移，往往先于原发肿瘤，为临床治疗赢得宝贵时间，具有较为重要的价值［4］。 Krukenberg瘤具有较为特殊的病理学表现［2，7］：（1）多数Krukenberg瘤呈现双侧对称性；（2）由于瘤体表面有一层较厚被膜，肿瘤细胞在被膜内卵巢髓质中生长，保持了卵巢原有形态。（3）肿瘤内部回声多呈囊实性及实性；实性部分在病理上表现为增生的上皮性癌细胞实质及纤维间质成分增多；由于在生长过程中肿瘤内的粘液细胞等腺体成分分泌粘液湖，故在肿瘤内部可见大小不等的囊性病变。而Krukenberg瘤的超声表现与其病理学特征是有相关性的。本组15例侵犯双侧卵巢，这可能与Krukenberg瘤主要经淋巴或血运途径转移有关。超声检查发现多数瘤体包膜完整、边界清晰，多呈肾形或椭圆形；这与肿瘤细胞在被膜内卵巢髓质中生长有关。若瘤体较小，卵巢外形变化不大，易造成临床漏检。本组有4个瘤体未在术前发现，除1例合并妊娠影响超声影像学检查，另3个瘤体最大直径均在3cm以下。当瘤体内纤维间质成分较多时，超声上表现为病灶后壁回声减低或者消失，后方回声呈衰减暗区。由于囊性成分多由粘液湖形成，超声上多表现为类圆形的蚕蚀样囊肿，囊壁光整；而不同于原发性卵巢肿瘤坏死和出血后形成的囊性病变，形态不规则，囊壁毛糙。由于超声在鉴别肿块的囊实性方面较CT具有明显的优点，因此对囊实性Krukenberg瘤的诊断，超声具有一定优势。
Krukenberg瘤内血流频谱与原发性卵巢恶性肿瘤不同，以中等阻力［（RI＝0.458±0.053）］为主，少见低阻力血流（RI<0.4）。目前得到大多数人认可的原发性卵巢肿瘤的血流动力学指标和阈值是肿瘤内血流RI值＜0.4，这有助于两者的鉴别诊断。 消化道来源的Krukenberg瘤在肿瘤早期即可发生，且常缺乏或仅有轻微的消化道症状，患者多因不规则阴道出血或扪及盆腔包块等就诊于妇科，临床易忽略原发灶的寻找和诊断［5～8］。本组仅1例为胆囊癌根治术后1年发现卵巢转移灶，其余均先于原发灶发现Krukenberg瘤，其中5例术前即明确原发灶，7例经术中探查明确原发灶。因此作者主张当超声影像学检查高度怀疑为Krukenberg瘤时，应进一步行腹部及乳腺等区域影像学检查，必要时行消化道内镜检查；术中应行全腹腔、盆腔探查。努力实现原发灶及转移灶根治性切除，以延长生存时间、改善预后。 生育期妇女超声检查发现双侧或单侧卵巢增大呈囊实性或实性的肾形或椭圆形不均质回声包块，包膜完整，边界清晰，囊性暗区呈类圆形，包块内动脉血流频谱RI值为中等阻力（>0.4）时，应警惕 Krukenberg瘤的可能；并努力寻找原发病灶。
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