全直肠系膜切除术在中下段直肠癌手术中的应用(附121例报告)
发表时间：2009-06-24 浏览次数：660次
作者：柴小平 孙晴作者单位：311400 浙江省富阳市中医骨伤科医院(柴小平) 【摘要】 目的 为了观察直肠癌全直肠系膜切除术后的疗效。方法 对已经行中低位前切除术的121例下段直肠癌患者作了回顾性分析。结果 全组无手术死亡，5例吻合口漏，5例吻合口狭窄，6例吻合口复发。结论 结果显示只要合理选择手术适应症，直肠癌全直肠系膜切除术治疗中下段直肠癌是一种较安全有效术式。 【关键词】 直肠肿瘤 全直肠系膜切除术 前切除术 【Abstract】Objective To study the therapeutic effect of total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer. Methods 121 cases with mid or low rectal carcinoma who received mid or low anterion resection were retropectively analyzed. Results There was no death due to operation, the stomal leak occurred in 5 cases, stoma stricture occurred in 5 cases and local recurrence at stoma occurred in 6 cases. Conclusions Total mecrectal excision in the treatment mid or low rectal carcinoma is safe and effective for its indications. 【Key words】 rectal tumor total mesorectal excision anterion resection 在直肠癌手术中，作全直肠系膜切除术(TME)已被外科医师广泛接受。2000年1月至2004年12月，作者作全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌121例，效果满意。报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组121例，其中男72例，女49例，年龄27～86岁(平均58.6岁)。肿瘤下缘距齿状线≤4cm 40例，4～8cm 81例。大体标本：溃疡型71例，肿块型45例，浸润型5例。组织学类型：高分化腺癌12例，中分化腺癌86例，低分化腺癌20例，黏液腺癌3例。Dukes分期：A期8例，B期60例，C期53例。临床分析与病理诊断以术后标本石蜡包埋切片病理报告为准。 1.2 手术方法 手术操作在腹膜返折平面上同常规直肠癌手术一样，腹膜返折平面下方按全直肠系膜切除术原则。直视下，沿直肠后间隙作锐性分离，保护左、右髂腹下神经，保持脏层筋膜完整，直至肛提肌水平，在同一间隙向侧前方解剖直至侧韧带，直肠前方切开腹膜返折后沿Denonvitier筋膜前方作锐性解剖，前下方至盆底肌，两侧至侧韧带。沿腹下神经追踪，保护盆丛，切断直肠中动脉，自下向上环绕剥离肿瘤下直肠系膜，中段直肠癌直肠系膜切缘≥5cm，下段直肠癌完全剥除。肿瘤下缘2～3cm处夹闭直肠，冲洗手术野及直肠残端后切断直肠，近端至少距肿瘤10cm以上处切断，移去标本。观察直肠残端有鲜血全周渗出，如无则需再次向下切除部分肠壁直至有鲜血渗出。荷包缝合或间断全层缝合残端。吻合器底钉座荷包缝合于近端肠管内，充分扩肛后从肛门插入吻合器身，切除线外置预留内翻缝线2～4针，于底钉座对合、拧紧、击发。退出吻合器后检查吻合圈是否完整，吻合口是否光滑、通畅，有无出血，完成预置内翻，骶前置引流管1～2根。术后定时扩肛，括约肌紧张者置排气细管减压。 2 结果 本组无手术死亡与吻合口出血病例，术后2周内发生吻合口漏5例(4.13%)，其中1例行横结肠造口而愈，1例改行Hartman手术，余3例经通畅引流4周内治愈。术后发生吻合口狭窄5例(4.13%)，其中3例发生于吻合口漏后，经扩肛治疗后治愈。肛门功能状况：半年内日排便次数0～15次(平均4.5次)；便秘3例；无大便失禁病例。随访12～60个月(平均26个月)，术后局部复发6例，3年生存率75.21%。
3 讨论
TME预防直肠癌局部复发中起着重要作用，外科医师已广泛接受，但应用中尚需注意一些问题：TME主要适用于无远处转移的中下段T1～T3期直肠癌，且肿瘤局限于直肠系膜内，对于外浸者，TME已失去作用［１］；上段直肠癌和乙状结肠癌相比，局部复发率差异无显著性，不必行TME；Heald等［２］报道，直肠癌远端播散主要在系膜内而非肠壁，肠系膜远侧切缘比肠壁切缘更重要，肠壁2～3cm足够，而肠系膜则需达5cm。
传统直肠癌术后吻合口漏的发生率一般在5%～10%，而TME术后吻口漏发生率可达9.5%～18.0%［３，４］，原因可能是：TME破坏了远端直肠的血供；TME术后骶前形成死腔，缺少填充组织；TME吻合口低，而越低腔内压力越大，易发生吻合口漏。针对以上缺陷，本组采取：(1)肠系膜远切端5cm足够，肿块下2～3cm切断直肠壁后裸露肠壁约2～3cm，不使用关闭器，以利观察和保证良好的血供；（2）常规扩肛，如不理想放置排气管1周以减压；（3）保持骶前引流通畅，空虚者必要时置2条引流管；（4）中低位直肠癌手术野深在，吻合口内翻缝合增加困难，而在远端直肠预置缝线可减小手术难度；（5）必须保证吻合口无张力；（6）娴熟的操作技术和思想上的高度重视是避免吻合口漏的基础。本组吻合口漏发生率4.13%，与国内报道发生率4.4%～9.3%相仿［４，５］。
Heald比较距肛缘5cm内的低位直肠癌miles手术和TME发现，TME可使保肛率达77%，TME组复发率为4%，而miles组高达47%［７］。本组复发率为4.96%。
保留自主神经是TME的重要手术原则之一，强调直视下锐性分离直肠系膜，保护腹下神经及盆丛。本组随访结果，无无排尿功能障碍；有性生活70例，其中3例有障碍，1例亢进。
由于强调在盆腔脏壁层间锐性分离，仔细解剖，出血可明显减少。本组病例术中、术后无一例输血。
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2 Heald RJ, Husbumel EM, Rgall RDH. The mesorection in rectal cancer surging: the clue to pelvic recurrencei. Br J Surg, 1982,69:613～616.
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4 MocForlane JK, Ryall RDH, Hcacd RJ. Mesorectal excision for rectal cacner. Lancet, 1993,35(1):45～47.
5 郁宝铭, 李东华, 郑民华, 等. 双吻合器在低位直肠癌手术中的地位. 中国实用外科杂志, 1996,16(3):140～141.
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7 Heald RJ, Chir M, Smeth PK, et al. Abdomino perineal excision of the rectum: an endangered operation. Dis Colon Rectum, 1997,10(7):747～751.
