高胰岛素血症对老年AMI患者PCI术后心肌灌注及心功能的影响

　　作者：姜云发 傅向华 李亚 谷新顺 郝国贞 作者单位：河北医科大学第二医院干部心血管病房，河北 石家庄 050000

　　【关键词】 高胰岛素血症,经皮冠状动脉介入治疗(PCI),心肌呈色分级;心功能

　　部分急性心肌梗死(AMI)患者急性期血清胰岛素水平急剧升高，出现高胰岛素血症，损害细胞内皮功能，内皮依赖性的舒张功能减低，微血管病变形成〔1〕，血管内皮细胞受损，同时导致凝血、纤溶活性的异常：高凝血、低纤溶状态，利于微血栓形成，引起心肌微循环障碍从而可能影响PCI术后心肌组织的灌注及患者心室功能。本研究旨在探讨高胰岛素水平对AMI患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后心肌微循环灌注及心功能影响。

　　1 材料与方法

　　11 研究对象与分组 病例选自2003年7月～2004年12月62 例发病12 h内AMI患者，男46 例，女16例，年龄43～82(平均6737± 1152)岁。所有病例均符合1999年ACC/AHA关于AMI的诊断标准。根据胰岛素水平值分为：正常胰岛素组(血清胰岛素<15 mU/L)，共37例;高胰岛素血症组 (血清胰岛素≥15 mU/L)，共25例。两组患者在年龄、性别、体重、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高血脂、心肌梗死部位〔前壁、下壁及非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)〕及梗死相关动脉(IRA)开通方面比较无显著性差异。正常胰岛素组存在梗死前心绞痛患者数少于高胰岛素血症组(P<001)。见表1。

　　表1 两组临床资料比较(略)

　　与正常胰岛素组比较：1)P<001，( )为%

　　12 研究方法

　　121 胰岛素的测定 所有AMI患者抽取外周静脉血检测空腹胰岛素(FINs)。采用电化学发光免疫法测定，定义FINs峰值大于正常人均值+2 s，即FINs≥15 mU/L诊断为高胰岛素血症〔2〕。

　　122 治疗方法 患者于术前常规给予肠溶阿司匹林(或巴米尔)300 mg、氯吡格雷(波立维)300 mg口服，术后给予普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，监测活化的凝血时间(ACT)和凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)调整肝素用量，并同时服用肠溶阿司匹林(或巴米尔)300 mg每日1次，波立维75 mg，每日1次，另外常规给予硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类、β受体阻滞剂等药物治疗。

　　123 病变血管PCI术后心肌呈色分级(myocardial blush grade，MBG) 所有入选病例于PCI术后行MBG〔3〕评价冠脉再灌注后心肌组织灌注情况，在行MBG分析时，要求选择最佳角度和效果的完整系列造影，造影记录持续达到造影剂充盈冠状静脉并返流入静脉窦(总量约10～15 ml)，并常规经冠状动脉注射硝酸甘油100 μg以排除冠脉痉挛引起的血流缓慢。

　　124 心脏超声心动图(Ultrasonic Cardiography，UCG)检查 患者于术后1 w、6个月应用美国GE公司生产的Vivid7心脏Doppler彩色超声心动仪行UCG检查，测定左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

　　125 其他检查 所有患者于PCI术后6个月复查各项生化指标及心功能指标

　　13 统计学处理 采用SPSS115统计软件，计量资料以x±s表示，计数资料以率或百分比表示，计量资料进行组间及组内自身前后t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　21 MBG结果分析 正常胰岛素组37例患者中有35例(946%)心肌组织灌注良好可达MBG(23)级，2例达MBG(01)级;高胰岛素血症组25例患者中有17例(680%)达MBG(23)级，8例达MBG(01)级，两组比较有显著性差异(P<001)。

　　22 心室功能指标比较 PCI术后1 w超声心动图检查正常胰岛素组LVEF高于高胰岛素血症组，差异有显著性(P<005)。PCI术后6个月复查超声示正常胰岛素组LVEF较术后1 w明显改善(P<005)，高胰岛素血症组亦有一定改善，但无显著性差异，见表2。

　　表2 两组LVEF比较(略)

　　与正常胰岛素组比较：1)P<005;与术后1 w比较：2)P<005

　　3 讨论

　　AMI治疗的关键是尽早给予冠脉血运重建，实现IRA的迅速完全持久的再通，恢复冠脉血流和心肌组织的再灌注。然而急诊PCI使冠脉再通后，仍有10%～30%的患者不能实现心肌组织的有效再灌注，结果使再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和死亡率明显增加，严重影响AMI患者的心功能和预后;Claeys 〔4〕和Porter等人〔5〕的研究亦表明即使恢复冠脉血流为TIMI 3级，也有25%～50%未达到心肌组织水平的完全灌注。因此，AMI的理想再灌注治疗应当在冠脉再通的基础上，实现心肌组织水平的完全再灌注。

　　老年AMI患者急性期血清胰岛素水平急剧升高，出现高胰岛素血症，此时过高的胰岛素水平可损害内皮细胞功能〔6〕，导致内皮细胞增生变性，基底膜增厚，内皮下纤维化，从而使心肌毛细血管数量减少，冠状动脉管腔进一步狭窄，微血栓形成;从某种意义上说，小动脉和毛细血管内皮完整、功能正常是胰岛素发挥正常作用的必要条件〔7〕。现在认为内皮细胞也是胰岛素的靶器官，胰岛素通过刺激内皮细胞释放增加而发挥其血管舒张功能，从而引起血管病变。胰岛素具有新的血管活性作用，即胰岛素可增强人体内皮细胞一氧化氮合酶(eNOS)的表达，迅速增加NO诱导的内皮性血管扩张。高胰岛素血症时胰岛素敏感性差，血管内皮功能异常〔8〕。

　　此外血管内皮细胞受损还可导致凝血、纤溶活性异常;促进炎症的发生，增加冠脉动脉粥样斑块的不稳定性，加速斑块破裂，加剧AMI发生发展，导致恶性事件的发生率提高，严重影响AMI的预后。

　　本研究结果提示高胰岛素通过对内皮功能、炎症反应、凝血纤溶功能的影响，以及三者之间内在的联系，引起AMI伴高胰岛素血症患者PCI后心肌微循环灌注不良，主要心脏事件多，影响心功能和生活质量。因此，同高血糖一样，对AMI伴高胰岛素血症患者应引起足够重视。

　　【参考文献】

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