保护性回肠造口在直肠癌超低位吻合术中的应用

　　作者：潘英辉 黄樟生 苏峰 钟文亮 陈贵平 作者单位：323400 浙江省松阳县人民医院 310022 浙江省肿瘤医院

　　【关键词】 直肠癌

　　随着吻合器的应用，低位直肠癌行双吻合器低位前切除保肛的患者越来越多，但术后吻合口漏仍是最主要并发症之一。有文献报道，在吻合口距肛缘5cm下吻合口漏发生率在5%～19%，隐性漏可高达60%。有人认为，在超低位直肠癌前切除术中应常规施行回肠造口[1]。故本科自2003年以来，选择部分病例(年迈、基础病多、病程较晚)，行双吻合器低位前切除(吻合口距肛<5cm)，同时行保护性回肠造口28例，取得一定的成效，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组28例中男12例，女16例;平均年龄65.2岁。Duckes分期：A期3例、B期18例、C期7例。肿块直径平均5.2cm，肿瘤距齿线距离平均4.8cm。全部行低位前切除双吻合器吻合，保护性回肠造口，对比同期直肠癌切除(Dixon术)未做回肠造口45例。

　　1.2 手术方式 常规直肠癌低位前切除术，手术操作遵循全直肠系膜切除(TME)原则，采用强生29～33号合适的吻合器及关闭器(凯途)双吻合，均为一次性吻合成功。术中确保吻合口血供良好，且无张力。在右下腹作长约3～4cm纵形切口逐层进腹，距回盲部15～20cm处末端回肠拖出腹壁外，硬性橡皮管穿过回肠系膜做支撑，在对系膜缘将回肠横形切开1/2周，呈双腔造口，不必将肠管与腱鞘或腹膜缝合，便于造口回纳，6～8周再次手术回纳。

　　2 结果

　　保护性回肠造口在超低位直肠癌前切除术的应用中本组无1例发生吻合口漏，平均住院时间为13(9～17)d，再次入院行造口回纳平均住院时间为9(7～14)d。

　　3 讨论

　　随着对直肠癌的解剖及临床病理的深入研究和吻合器械的应用，为提高患者的生活质量，直肠癌行低位或超低位吻合术已越来越广泛采用。吻合口漏以往在15%～60%之间。由于吻合器使用已有明显下降趋势(约10%)[2]。直肠癌超低位前切除术发生吻合口漏的主要原因有：(1)术前肠道准备欠缺，特别对于肿瘤较大存在梗阻患者，术后肠腔粪便充盈，导致吻合口张力升高及局部血供障碍。(2)吻合口血供不良，TME对肿瘤根治性的手术要求，游离直肠时系膜切除范围过大，影响直肠远端的血液供应，结扎肠系膜位置过高至左结肠动脉以上，下拉肠管时系膜张力过大，边缘结肠痉挛影响血供，尤其对于糖尿病及高血压动脉粥样硬化患者血液循环差。(3)超低位前切除后，吻合口距肛门仅3～4cm，由于几乎无直肠残留，肛门反射暂时消失，粪便积聚于肛管直肠无法排出，导致吻合口张力增高。(4)骶前引流管引流不通畅，骶前间隙积聚血块或渗液，导致吻合口长期浸泡引起吻合口感染。(5)低位直肠缺乏脯氨酸，而脯氨酸是创伤愈合过程中的重要成分。由于上述单一或多种因素的并存，因此作者主张应有选择地进行保护性回肠造口。

　　本组24例手术中，保护性造口未发生1例吻合口漏，对比未行保护性回肠造口组发生率高达13.0%，选做保护性造口者，常存在客观的高危因素，如老年共同基础病(高血压、糖尿病)、贫血、低蛋白血症等，可见保护性回肠造口对于超低位吻合的保护有一定的临床价值。另外实行保护性肠造口患者术后平均进食时间3.5d，明显早于未行保护性肠造口组(平均进食时间9.3d)，减少住院时间，毋须为吻合口漏、腹腔积液或积脓等并发症的处理耗费精力及医疗费用。

　　作者认为实行末端回肠造口手术操作简便，不易发生造口出血、坏死、造口旁疝等，术后回纳亦方便，但造口皮炎发生率稍高，护理较困难。

　　【参考文献】

　　1 Karanjia ND, Corder AP, Beam PJ,et al. Leakage from stapled low anastomosis ofter total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br J Surg， 1994，81: 1224～1226.

　　2 Garty NT, Keating J. Campbell J. et al. Prospective audit of an extramucosal. Technique for intestinal anastomosis. Br J surg， 1991， 78: 1439.