非ST段抬高的急性冠状动脉综合征中肌钙蛋白T的应用价值

　　作者：娄思豫,候静芳,张安吉　　作者单位：西安铁路医院，陕西 西安 710004

　　【摘要】目的：非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS)患者中肌钙蛋白T(TnT)的应用价值。方法：自2003年9月至2006年5月，在心内科及急诊因急性胸部疼痛拟诊不稳定性心绞痛，及无ST段抬高心肌梗死而入院的75例患者，入院后询问病史、查体，在10 min内完成，常规18导联心电图检查。据患者入院时心电图的改变，将ST段压低者，快速行床边肌钙蛋白T检查，并根据肌钙蛋白T水平将其分为肌钙蛋白T阳性组(肌钙蛋白T定量检测≥0.1 μg/L)、肌钙蛋白T阴性组(肌钙蛋白T定量检测≤0.1 μg/L)。随后行冠状动脉造影，比较两者的血管病变情况，住院期主要的心血管事件(死亡、心肌梗死、心绞痛发作)等。结果：1/3的不稳定性心绞痛及所有无ST段抬高的心肌梗死患肌钙蛋白T阳性。肌钙蛋白T阳性组较肌钙蛋白T阴性组住院期间非致命性心肌梗死发生率增高，住院期间反复心绞痛发作增加，总心脏性病死率也上升，且复合心血管事件显著增高。结论：肌钙蛋白T检测对非ST段抬高的急性冠状动脉综合征血管病变及预后有较好价值。

　　【关键词】 非ST段抬高急性冠状动脉综合征,肌钙蛋白T,罪犯血管;预后

　　非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS)包括不稳定性心绞痛(UAP)和无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)，其病理机制相似，主要为斑块破裂及表面血栓形成。由于患者缺血程度的差异，其临床表现及危险性不一致，如早期区分则对正确的诊治、制定治疗方案有很大益处，而肌钙蛋白T(TnT)是近期发现的新的更可靠的心肌坏死的生物标志物。是目前高灵敏、高特异的反映心肌损伤的血清标志物，对心肌梗死、UA的诊断、病情监测、危险分层和预后判断具有重要价值。已得到临床医生的广泛认同，我们以TnT阳性、阴性来区别非ST段抬高的ACS患者，评价其在冠状动脉罪犯血管及预后、危险分层中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003年9月至2006年5月，75例非ST段抬高的ACS患者，男53例，女22例;平均年龄(59.0±11.5)岁，体重40 kg～89 kg，平均(65.85±11.1)kg;心功能Ⅰ级～Ⅲ级。其中冠心病史者占27%(20例)、陈旧性心肌梗死者18.7%(14例)、高血压者58.7%(44例)、高脂血症者63.8%(48例)、糖尿病者20.0%(15例)、吸烟史者63.8%(48例)。入选标准：近24 h内有急性心前区、胸骨后或左侧胸部疼痛,时间长于10 min，心电图出现一过性或持续性ST段压低(≥0.05 mV)，TnT阳性或阴性。

　　1.2 方法 患者入急诊后细致查体，问病史，在10 min内完成18导联心电图检查，同时抽静脉血做常规生化检测，重点监测TnT水平。其患者心电图无异常变化，且TNT阴性、发作胸痛至到达医院时间<24 h者，6 h～8 h以后复查TnT及心电图;随后行冠状动脉造影及血运重建治疗，行选择性左右冠脉造影，根据冠造罪犯血管特征分别予以不同方式的血运重建(冠状动脉内支架置入术)，或药物保守治疗;随访心血管事件：观察住院期间主要心血管事件(包括心脏性死亡、非致命性心肌梗死、反复缺血性心绞痛发作);统计学分析：计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，组间比较使用χ2检验。

　　表1 75例ACS心绞痛(略)

　　注：※P<0.01，△P<0.05。

　　2 结果

　　2.1 患者一般临床特征 75例UAP患者，据TnT水平分成TnT阳性组23例(TnT定量值≥0.1 μg/L)，TnT阴性组52例。NSTEMI患者TnT水平均明显增高，TnT阳性组23例与TnT阴性组比较，TnT阳性组既往有心肌梗死及行性冠状动脉支架术治疗患者比例较大，冠心病危险因素及性别两者差异无显著性。TnT阳性组多支病变者多，(80.2%与70.7%P<0.05)单支病变相对较少，两组间不同治疗方式的比例差异无显著性。且前者住院期间非致命性心肌梗死发生率较高(8.69%与0，P<0.01)，住院期间，反复心绞痛发作增加(17.39%与3.84%);心脏总病死率也上升(4.34%与0，P<0.01);复合心血管事件显著增高(34.78%与5.71%，P<0.01)。TnT阳性者与心电图阳性变化(ST段压低)，对复合心血管事件预测价值比较，TnT阴性者复合心血管事件发生率5.76%，故TnT预测值为4.74%。

　　2.2 ST段压低 41例复合心血管事件中预测到24例，敏感性58.50%;非ST段压低复合心血管事件中预测到11.80%，阴性预测值为88.20%;TnT阳性因素较ST段压低因素敏感性高，阴性预测价值也高(P<0.01)。

　　3 讨论

　　无ST段抬高的ACS患者较有ST段抬高的ACS患者无论在临床表现危险程度或是在临床预后方面的个体间的差异性均较大。18导心电图检测方便快捷，胸痛时心电图变化有很大价值，如症状发作时ST段一过性变化(≥0.05 mV),症状缓解后ST段恢复正常者，强烈提示冠状动脉病变的高度可能性，且易发生心血管不良事件。ST段压低者、反复心绞痛发作及复合性心血管事件均较正常心电图组高。TnT在分析ACS的临床预后中有重要价值，入院时的TnT水平与急性心肌梗死者的心血管不良事件密切相关，对急性胸痛患者的主要心血管事件有良好的预测作用。ACS患者TnT水平越高，死亡危险性越大，有量化关系，本组示：入院时22.10%UAP及100%NSTEMI患者示TnT阳性，TnT阳性有明确冠心病者较TnT阴性组多，其住院期反复心绞痛发作及非致命性梗死均较TnT阴性者高，总心脏病死率也高。TnT阳性之非ST段抬高的ACS患者应密切监护，TnT监测在非ST段抬高的ACS患者预后预测中有重要意义。有研究表明TnT阳性之非ST段抬高的ACS患者经强化用药(11b/IIIa受体拮抗剂)能使之受益，显著降低死亡及心肌梗死的发生率。故对无ST段抬高的ACS患者进行18导心电图及TnT检测十分重要，TnT阳性者行PCI术时易出现并发症。前景：预测心肌梗死面积;溶栓评估;对心肌梗死及不稳定性心绞痛预后有价值;可用于围手术期心肌损伤的断定。

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