ACEI联合ARB治疗慢性肾脏病疗效观察

　　作者：张雪锋,周富明,韦先进,张忠贤,费德升　　作者单位：314200 浙江省平湖市中医院肾内科

　　【关键词】 ACEI联合ARB,慢性肾脏病

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及受体拮抗剂(ARB)对高血压的治疗和肾脏的保护作用，临床上通过大量研究已得到充分肯定。为观察其联合治疗的效果，作者于2004年6月至2006年3月间采用ACEI或ARB单用以及联合使用治疗慢性肾脏疾病58例，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　58例均为本院肾病专科门诊及肾内科住院患者。男27例，女31例;年龄22～61岁。原发病：慢性肾小球肾炎24例,其中肾病综合征(NS)10例;糖尿病肾病(DN)22例;高血压性肾损害12例。尿蛋白定量0.65～5.46g/24h;所有患者肾功能均正常(Ccr 60～116ml/min)。接受治疗者血压均在110/70mmHg，其中高血压31例。根据治疗方法不同分为治疗组和对照组(见表1)。两组年龄、性别、病程等差异无统计学意义。表1 58例患者的分组情况(略) 　　1.2 治疗

　　(1)一般治疗：所有患者均口服保肾康150mg，3次/d;慢性肾炎尿蛋白定量>2.5g/d，且无激素禁忌证者给予泼尼松20～40mg/d口服，6～8周后渐减量;对于血浆白蛋白低于30g/L、纤维蛋白原>4g/L者,给予低分子量肝素钙5000IU/d，皮下注射;有高脂血症者给予降脂治疗。对接受治疗血压不能达标者(血压130/80mmHg)，在服用ACEI或/和ARB基础上，依次加用CCB、利尿剂、β2受体阻滞剂等，最终使血压达标[1]。而对于血压低值的观察，无明显最低值，以不发生体位性低血压为度。均予辨证中药治疗。两组患者治疗相同;疗程均为12周。有高血压者，洛汀新20mg/d，安博维300mg/d，均分2次服用。血压正常者，洛汀新10mg/d，安博维150mg/d，晨顿服。

　　1.3 观察指标

　　24h尿蛋白定量、血肌酐、血电解质等。

　　1.4 统计学处理

　　数据以(x±s)表示，采用t检验。计数资料采用卡方检验。

　　2 结果

　　两组患者治疗前后尿蛋白变化见表2。说明无论是ACEI、ARB单用或联用，均有明显的降尿蛋白作用，且联用效果尤佳，但见效较慢，治疗12周后才变化明显。各组的副反应发生情况见表3，特别是肌酐的一过性升高，在治疗2周后肌酐均恢复到原来水平，且略有下降。表2 两组患者治疗前后尿蛋白变化(略)注：与治前相比▲P<0.05,▲▲P<0.01;两组相比★P<0.05表3 两组患者治疗后主要副反应发生情况(略)

　　3 讨论

　　ACEI制剂能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注和高滤过等，有效减少慢性肾病患者的蛋白尿，对慢性肾脏病有较好的治疗作用已形成专家共识[2]。但ACEI与ARB联合应用效果如何，目前临床上研究不多。从理论上讲，ACEI与ARB均作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)，ACEI是抑制血管紧张素Ⅱ(AⅡ)的生成，而ARB则是通过拮抗AⅡ的AT1受体来发挥作用，两者作用的药理通道各有不同。随着人们对RAS系统认识的不断深化，逐渐发现其它一系列蛋白酶(胰蛋白酶、组织蛋白酶等)，也参与了血管紧张素的分解与合成，即非ACE旁路。因此，ACEI抑制AⅡ的作用虽然是主要的，但并不完全。另外ACEI抑制AⅡ的生成，使血液中AⅡ水平下降，相应会引起血管紧张素受体的敏感性上升。综合这两方面因素，长期使用后，ACEI对少数患者的疗效有所下降，而ARB类药物对RAS的更完全，它的特点体现在ARB在拮抗AT1受体的同时，并且使血液中AⅡ的量增加，促进AT2受体发挥其正面作用。ACEI的肾脏保护作用不仅与AⅡ的减少有关，亦与缓激肽的生成增加有关，而ARB类药物则不具有增加缓激肽生成的作用。局部缓激肽的堆积可达到扩血管、抗增殖效应，起到抗血栓平衡效应。并且阻断氧化型低密度脂蛋白的毒性反应，使内皮细胞氧化应激力下降。从本组患者的治疗效果看，无论是ACEI或ARB单用，还是联合使用，治疗后患者的尿蛋白量均有明显下降，并且以联合使用降尿蛋白作用更为显著，其作用机制可能与上述提到的理论依据有关。

　　在治疗过程中通过对副反应的观察，ACEI+ARB联合应用后，副反应的发生率与文献报导结果相比[3]，不仅没有增加，反而有所下降，说明ACEI+ARB联合应用具有良好的安全性和耐受性。

　　【参考文献】

　　1 World Health Organization. International of Hypertension Society Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society Hypertension Writing (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens,2003,21:1983～1992.

　　2 专家协作组. 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识. 中华肾脏病杂志，2006，22(1)：57～58.

　　3 吕筠，李立明，曹卫华，等. 洛汀新上市后流行病学监测. 中华流行病学杂志，2004，25(5)：412～416