三维适形放疗联合热疗治疗局部晚期胰腺癌的临床观察

　　作者：李会兰,郭成安,刘志侠,蒋剑,赵丽娜　　作者单位：河北省秦皇岛市海港医院肿瘤科

　　【摘要】目的探讨三维适形放疗联合热疗治疗局部晚期胰腺癌的临床疗效。方法：18例局部晚期胰腺癌患者采用三维适形放射治疗联合热疗。放疗，肿瘤最大径<5 cm，3.8～4.5/次，隔日1次，DT 44～45 Gy;肿瘤最大径>5 cm，2 Gy/次，1次/d，放疗结束1 h内热疗，采用国产HY7000肿瘤射频热疗机，每周1～2次，共6～8次。结果 治疗结束后2～3个月进行CT复查，总有效率为72%，腹痛缓解率100%，黄疸消退率83%，不良反应主要表现为轻度的恶心，食欲下降及乏力，4例出现白细胞下降。结论 三维适形放射治疗联合热疗治疗局部晚期胰腺癌疗效满意，尤其是止疼效果好，且不良作用轻。

　　【关键词】 三维适形放射治疗;高温;诱发;胰腺肿瘤

　　胰腺癌是消化道常见恶性肿瘤之一，由于早期常无明显症状，80%～90%以上胰腺癌患者就诊时已无法手术切除[1]。因此，放射治疗成为局部晚期胰腺癌的主要治疗手段。我院自2005年5月至2008年8月采用三维适形放疗联合热疗治疗18例局部晚期胰腺癌，取得了较满意的近期疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　18例中，男11例，女7例;年龄45～47岁，中位年龄57岁;病灶部位：胰头10例，胰体6例，胰尾2例;首发症状：腹痛10例，皮肤黄染6例，腹部包块2例;肿瘤大小：肿瘤最大径3～5 cm 8例，6～8 cm 10例;诊断方法：12例经手术病理证实，6例依据彩超、CT、正电子发射计算机断层显像仪(PETCT)等影像学诊断。

　　1.2 治疗方法

　　患者均经双螺旋CT行增强扫描，扫描前20 min口服造影剂泛影葡胺10 ml加0.9%氯化钠溶液500 ml。首先利用三维放射治疗体架及真空垫固定患者体位，并设立皮肤标记点。扫描层厚根据肿瘤上下径而定，<5 cm肿瘤层厚3 mm，>5 cm肿瘤层厚5 mm，然后把患者的CT影像数据转到三维放射治疗计划工作站，准确勾画治疗靶区及周围的主要器官，一般设计4～6个共面或非共面固定照射野，并采取一个等中心，以80%～90%等剂量曲线包绕靶区，最后采用6MX直线加速器实施治疗。<5 cm肿瘤，每次3.8～4.5 Gy，每周3次，总剂量45～54 Gy/4 周;>5 cm肿瘤，2 Gy/次，每周5次，总剂量60～65Gy/6 周。放疗结束1 h内行热疗。采用国产HY7000型肿瘤射频热疗机，以上下极板为主，频率40.68 MHz，入射功率350～750 W，每次治疗时间60 min左右，体表测温温度控制在38～39℃，因肿瘤温度要高于周围正常组织3～7℃[1]，所以肿瘤温度应达到41℃以上，每周1～2次，共6～8次。所有患者在治疗前确定无禁忌证，并签知情同意书。治疗过程中，辅以全身营养支持治疗，同时配合保肝及制酸胃肠黏膜保护剂治疗，以减轻不良反应。

　　2 结果

　　2.1 局部控制率

　　治疗后2～3个月行CT复查，18例患者中，肿瘤完全缓解(CR)4例，部分缓解(PR)9例，稳定(SD)4例，进展(PD)1例，总有效率(CR+PR)72%。

　　2.2 临床受益指数

　　腹痛患者10例，完全缓解6例，减轻4例，腹痛总缓解率100%;黄疸患者6例，完全消退3例，减轻2例，黄疸消退率83%。

　　2.3 不良反应

　　近期反应主要表现为轻度恶心，食欲下降及乏力，4例白细胞下降，经对症处理后均好转，未影响继续治疗。

　　3 讨论

　　胰腺癌解剖部位深在，早期症状不典型，且目前无特异性的肿瘤标志物检测，因此胰腺癌的早期诊断仍很困难，待患者出现症状及体征常已临近晚期，其中50%～60%为局部晚期胰腺癌[2]，放射治疗是绝大多数胰腺癌患者的主要治疗手段，但胰腺位于上腹部，周围紧邻胃、十二指肠、脾、肝、肾、脊髓等重要器官，因此，放射治疗胰腺癌的首要问题是如何提高肿瘤治疗量，同时又能最大限度的保护好这些重要器官少受或免受照射。三维适形放疗具有定位精度高，能三维立体显示肿瘤与周围正常组织或器官的解剖关系，并准确评估周围正常组织及重要器官受照剂量等优点，可减少周围正常组织的放射剂量，从而减少放射并发症的发生。热疗治疗恶性肿瘤，尤其是晚期恶性肿瘤在临床上应用已有100多年的历史。1985年，热疗被美国食品药品管理局(FDA)认证为继手术、放射治疗、化疗、生物治疗之后的第五大肿瘤治疗手段。近年来，由于热疗设备的进一步研制与开发，治疗经验的丰富，热疗又有了明显发展，目前在肿瘤的治疗中起着越来越重要的作用。

　　热疗除可以直接杀伤肿瘤细胞外，还与放疗有很大的互补性，已证实加温可以增加放射对细胞的杀灭作用，主要表现在以下几方面[2]：(1)热疗增加肿瘤周围与内部的血流量，从而改善了肿瘤乏氧状态，增加了放疗的敏感性。(2)放疗对处于S期细胞表现抗拒，但对热疗表现为高敏感。(3)热疗可以抑制肿瘤细胞放射损伤的修复，主要是抑制DNA单链断裂的修复。(4)由于肿瘤周边血供较好，所以热疗对肿瘤周边细胞的杀伤作用远不及对肿瘤中央细胞的杀伤作用，其治疗失败的主要原因是周边复发;而放射治疗局部控制失败的主要原因是肿瘤中央局部复发。综合以上因素，合理地应用热疗和放射治疗，可以克服单纯放射治疗和热疗的缺陷，起到优势互补、协同增敏的作用。大量的临床研究表明，合理、有效地利用热疗可明显提高常规治疗手段，如放疗和化疗不敏感的肿瘤局部控制率，从而进一步提高治愈率和生存率。同时，热疗在不增加或降低现有不良反应的基础上，可有效地改善全身状况，增加机体免疫力[2]。国外的随机性临床研究也证实，热疗配合放射治疗在一定程度上降低放射治疗的并发症[2]。本组18例局部晚期胰腺癌患者全部采用三维适形放疗联合热疗，总有效率72%，与文献报导基本相符[3]，腹痛缓解率100%，黄疸消退率83%，临床受益指数较文献报导[2]略高，且近期不良反应较轻，可能与联合热疗有关。

　　胰腺癌的治疗疗效很差，目前对于局部晚期胰腺癌患者的治疗仍是以放射治疗为主的综合治疗，但如何与热疗、化疗、靶向治疗等相结合来提高疗效、三维适形放疗如何界定靶区、最佳分割方式和总剂量等问题还有待进一步临床研究。笔者认为为最大可能地提高局部控制率，放射治疗的总剂量无需降低，仍可采用标准的根治剂量。而如何选择综合治疗，则应根据患者的实际身体状况、肿瘤大小、经济条件等来决定，不能一概而论。

　　【参考文献】

　　1 张天泽主编.肿瘤学.第1版.天津:天津科学技术出版社,1996.1669.

　　2 殷蔚伯、余子豪,徐国镇,等主编.肿瘤放射治疗学.第4版.北京：中国协和医科大学出版社,2008.309315,321,839840.

　　3 原锦,董红霞,程惠华,等，52例局部晚期胰腺癌三维适形放疗的临床疗效分析，临床肿瘤杂志，2006,11：698699.