巨大胃底间质细胞瘤5例手术治疗

　　徐金昌 　许 靓　　作者单位:317200 浙江省天台县人民医院外科

　　在胃肿瘤中,胃间质细胞瘤( GISTS)是仅次于胃腺癌的肿瘤。其增生特点是非定向发展,好发部位是胃底,早期诊断困难,出现明显症状时肿瘤常已发展到相当大的程度。作者自1995至2004 年分别经腹和经胸做了 5 例巨大胃底间质细胞瘤手术,报告如下。

　　1　临床资料

　　111　一般资料 　本组 5 例中男 3 例 ,女 2 例;年龄 39～63岁 ,平均52岁;经腹手术2 例(2000 年前) 、经左胸手术 3 例(2001年后) ;肿瘤呈球状或橄榄状,最长径7～12cm;术中大体标本均有贲门和胃底后腹膜浸润;冰冻切片:胃间质细胞瘤;术后病理:胃间质细胞瘤,低度恶性;3例免疫组化结果:符合低度恶性胃间质细胞瘤(早期2例未做) 。

　　112　临床表现 　 5 例均有上腹饱胀与隐痛,伴有不同程度的吞咽梗噎感。病史2～6个月,无消化道出血表现。体检:上腹胀,未触及肿块。胃镜检查:胃底部肿瘤,胃壁向胃腔内呈球形突出。CT检查:胃底肿瘤,肿瘤有明显包膜。

　　113　手术方法 　经腹手术:上中腹正中切口,切除剑突,下至脐旁,切断左肝三角韧带,因肿瘤巨大暴露贲门胃底部困难 ,故先距贲门上1～2cm切断食管,再解剖胃底,作胃部分或大部切除。上切缘距肿瘤 1～2cm,下切缘距肿瘤 > 3～4cm,未作膈下、贲门胃底周围清扫;经左胸手术:右侧卧,作左胸后外侧切口,经第8肋间或肋床进胸,切开膈肌后可充分显露贲门胃底,作足够的食管下段近端胃切除,上切缘距贲门5～6cm,下切缘距肿瘤> 6cm,一并清扫贲门胃底周围、膈下及后腹膜组织。

　　114　治疗结果 　本组5例全部治愈出院。经腹手术2例手术后1 年和 1 年 6 个月分别出现肝转移和肺转移。经胸手术3例随访至今未出现复发转移情况,生存良好。

　　2　讨论

　　胃间质细胞瘤可向4种类型发展: ⑴平滑肌分化型; ⑵神经成分型; ⑶混合型,有平滑肌和神经组织两种成分; ⑷未定型,肿瘤无分化特征,是狭义的间质细胞瘤。目前认为2型为恶性肿瘤,3、 4型也为恶性或潜在恶性,而1型可能为良性、恶性或边缘性1。目前对胃间质细胞瘤良恶性判定尚无统一指标,主要依据肿瘤大小、浸润情况、病理与免疫组化结果来确定2,而肿瘤大小与肿瘤周围的浸润是重要指标。胃底间质细胞瘤因其位于上腹深部而不易早期发现 ,即使出现轻度临床症状也很难明确诊断。致使肿瘤长期生长,并侵犯贲门与胃底组织。本组5 例术中均发现贲门、膈下后腹膜浸润,肿瘤呈巨大型,无胃周淋巴结肿大,说明胃间质细胞瘤不以淋巴为主要播散途径。对于胃底巨大间质细胞瘤应该作恶性肿瘤治疗,即作足够的食管下段近端胃大部切除,以及贲门周围、膈下后腹膜大片清扫切除。因间质瘤主要通过血行播散为主的特点,不必作过度的淋巴清扫。本组早期2例经腹手术,因膈下暴露困难,食管下段仅切除1～2cm,且未作膈下清扫,故术后1年和 1 年 6 个月复发转移。以后改经左胸手术3 例 ,切除食管下段 5～6cm,因膈下胃底暴露好,可以作满意的彻底清扫切除手术。根据肿瘤与肿瘤浸润部位为中心作大块清扫,不是根据淋巴途径的清扫。术后疗效满意。因胃间质瘤的低度恶性及其对放化疗均不敏感的特点,且其复发转移常出现在肝肺,再次手术效果差。故首次手术的彻底性很重要,特别对于巨大肿瘤,肿瘤越大恶性程度越高。彻底的区域清扫手术可明显延长肿瘤的复发时间,疗效显著。

　　参考文献

　　1 严仲瑜. 胃间质细胞瘤 2 例报告. 中国实用外科杂志,1999 ,19(11) :689.

　　2 付亚君. 胃肠道间质细胞瘤临床病理与免疫组化研究. 消化外科,2003 ,2(6) :407.