23例以肾损害为首发的多发性骨髓瘤的临床分析

　　作者：薛宁，王蕾 作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004

　　【摘要】 目的 提高多发性骨髓瘤的早期诊断，减少其误诊及漏诊。方法 对我院23例以肾损害为首发的多发性骨髓瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 23例患者中男性18例，女性5例，平均年龄(57.9±11.4)岁。所有患者均有不同程度的贫血及不同程度的肾脏损害：尿蛋白(+-+++)23例，血尿10例，血清肌酐升高17例;伴高钙血症11例;高尿酸血症14例;高球蛋白血症19例;尿本周氏蛋白阳性4例;异常M蛋白11例;溶骨性破坏或骨质疏松11例。结论 对于中老年患者，尤其是男性患者出现不明原因肾脏损害，伴有高钙血症、高球蛋白血症、与肾功能不全不相符的贫血、不明原因消瘦、不明原因骨痛等均应怀疑多发性骨髓瘤，需进一步检查明确诊断。部分患者瘤细胞呈灶性分布，临床怀疑本病者，多部位骨髓穿刺或行肾穿刺活检术, 可提高多发性骨髓瘤的诊断率。

　　【关键词】 多发性骨髓瘤;肾脏损害;多部位骨髓穿刺

　　多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma,MM)是浆细胞缓慢增殖的恶性单克隆B细胞疾病，好发于中老年人，以男性多见。既往认为此病罕见，但近年来发病率有上升趋势。对宁夏医科大学附属医院23例出现肾损害的多发性骨髓瘤临床资料进行回顾性分析，探讨MM肾损害的临床特征，以提高多发性骨髓瘤的早期诊断，减少其误诊及漏诊。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：23例均为住院病人，首发为肾损害的多发性骨髓瘤患者均符合《血液病诊断及疗效标准》中的国内诊断标准[1]，其中男性18例，女性5例，年龄27岁-81岁，平均年龄(57.9±11.4)岁。男∶女=3.6∶1。

　　1.2 临床表现：合并有骨痛11例(48%)，水肿、乏力、纳差、夜尿增多及尿量减少5例(22%)，呼吸道感染4例(17%)，头晕、耳鸣等高黏滞血症3例(13%)。

　　1.3 实验室检查：23例患者均有不同程度的肾脏损害，尿蛋白(+-+++)23例(100%)，血尿10例(43%)，血清肌酐升高17例(74%)，波动在134-1685.62μmol/L之间，平均(496.7±478.0)μmol/L(我院正常值53.0-132.6μmol/L);23例患者均有不同程度的贫血，血色素波动在46-105g/L之间，平均(75.04±19.07) g/L,高钙血症11例(48%)，平均(3.01±0.25)mmol/L(我院正常值2.10-2.70mmol/L);高尿酸血症14例(61%)，平均(682±206)μmol/L(我院正常值149-416μmol/L);高球蛋白血症19例，平均(68.9±27.6)g/L(我院正常值20-30g/L);Tamm-Horfall蛋白(尿本周氏蛋白)阳性4例(17%);异常M蛋白11例(49%);溶骨性破坏或骨质疏松11例(49%);B超双肾呈弥漫性改变，回声增强，皮质与髓质界限不清，但其大小体积均在正常范围内。23例患者骨髓细胞学检查浆细胞比值均>15%;IgG型6例(26%)，IgA型6例(26%)，IgM型2例(9%)，不分泌型9例(39%);

　　1.4 诊断标准：符合多发性骨髓瘤：(1)骨髓中浆细胞超过15%，且形态异常;(2)血清中有B2微球蛋白或尿本-周氏蛋白阳性;(3)溶骨性病变或广泛的骨质疏松，以上三项中符合至少两项，并除外反应性浆细胞增多、单克隆免疫球蛋白血症等疾病。

　　1.5 治疗结果：院外误诊为腰椎病、腰肌劳损11例，慢性肾炎10例，治疗上给予MP(马法兰+泼尼松)、VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松)方案。血清肌酐>445μmol/L给予血液透析治疗。本组中放弃治疗5例，好转5例，死亡3例，维持血液透析10例。

　　2 讨论

　　多发性骨髓瘤是骨髓浆细胞异常增生的恶性肿瘤，其首发症状及体征多种多样，常可累及肾脏、骨骼、造血系统等器官，如果对本病缺乏全面的认识，只根据某一系统的临床表现片面地进行分析，非常容易造成误诊漏诊。如关节和腰痛伴ESR(血沉)增快者易误诊为风湿性关节炎、腰椎病等，在本组23例病例中，院外误诊为腰椎病、腰肌劳损的高达11例;有文献报道50%多发性骨髓瘤患者早期出现蛋白尿、血尿、管型尿,有些患者长期不明原因的蛋白尿,其无症状期可有数年,甚至长达20年[2]，可被误诊为慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎,半数以上患者可发展为急性或慢性肾衰竭[3]，并成为多发性骨髓瘤致死因素中仅次于感染的第二大死因[4]。本组23例患者均有不同程度的肾损害发生，其中有10例在院外被误诊为慢性肾炎。多发性骨髓瘤最初表现以蛋白尿、肾衰竭为主, 而后才显露出骨髓瘤的肾外表现。对于中老年患者，尤其是男性患者出现不明原因肾脏损害，伴有以下情况：高钙血症、高球蛋白血症、与肾功能不全不相符的贫血、不明原因消瘦、不明原因骨痛、X线片有溶骨性骨破坏等均应该怀疑多发性骨髓瘤，应进一步查血清蛋白电泳、尿本周氏蛋白、骨髓细胞学检查等来进一步确诊。骨髓中浆细胞增多是诊断本病的主要诊断标准之一，但值得注意的是，部分病人瘤细胞可呈灶性分布，单次骨髓穿刺无异常而需要注意的是有部分患者瘤细胞呈灶性分布，临床怀疑本病者，多部位骨髓穿刺是必要的，本组中有3例患者经 2-4次骨髓穿刺方.

　　【参考文献】

　　1] 张之南主编，血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科技出版社，1998.373-380.

　　[2] 章友康.多发性骨髓瘤肾损害[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7(3):126-127.

　　[3] Dimopoulos MA, Kastritis E,ect. Pathogenesis and treatment of renal failure in multiple myeloma[J]. Leukemia，2008，22(8):1485-93.

　　[4] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2002.2410-2414.