高龄食管癌患者外科治疗体会

　　作者：葛万灵,张天鹏　　作者单位：河南平顶山市第二人民医院 平顶山 467000

　　【摘要】目的 总结高龄食管癌患者外科治疗的经验与体会。方法 对42例高龄食管癌患者外科治疗围手术期处理及手术方式进行回顾性分析和总结。结果 手术切除率97.6%，术后并发症发生率71%，病死率4.8%。结论 高龄食管癌患者术前应充分评估，严格控制适应证，加强围手术期管理。颈胸二切口术式有优势。

　　【关键词】 高龄;食管肿瘤;外科治疗

　　食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，本院自199306～200703共收治经手术治疗的高龄食管癌患者42例，现结合临床资料总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组42例中男35例，女7例，年龄69～84岁，平均73.4岁，病变2～10cm，全组病例均行胃镜及病理确诊，胸部CT扫描，肺功能测定，其中鳞癌38例，腺癌4例。癌肿位于胸上段4例，胸中段30例，下段5例，术前放疗3例。

　　1.2 治疗方法 本组病例均在气管插管全麻下手术，均行胃代食管术，平均手术3.5h，其中左开胸颈部吻合28例，胸内吻合5例，三切口颈部吻合6例，颈腹二切口2例，开胸探查1例。

　　2 结果

　　本组完成手术41例，开胸探查1例，术后出现心律失常22例，吻合口漏4例，呼吸衰竭6例，肺炎4例，死亡2例(1例死于心律失常，1例死于胸内吻合口漏)。

　　3 讨论

　　3.1 围手术期处理 高龄食管癌患者多属中晚期，病程长，营养差，并发症较多，多伴有器质性疾病，对手术耐受力降低，术后并发症发生率高。因此，术前应充分评估手术风险，积极处理并发症。高龄患者多数营养差，入院后即应营养支持，不能进食者可X线下置带导丝营养管鼻饲增加营养，不能鼻饲者应加强胃肠外营养支持。高消耗状态使患者体质差，免疫力低下，术前可给予免疫调节药物，改善低免疫状态。如CT显示癌肿与重要脏器有粘连，行术前放疗，放疗量45Gy/20F/4周，可使瘤体缩小[1]，放疗完成2周后手术。本组3例放疗后均顺利完成手术。糖尿病患者术前应用胰岛素降低血糖，使血糖控制在6～9mmol/L，血糖过高、过低都影响创伤愈合。高龄患者多合并心肺疾患，术前应充分纠正[2]。如合并慢性支气管炎，术前3～5d即给予抗生素及扩张支气管药物，锻炼深呼吸及深咳，术后可延长呼吸机辅助呼吸时间，湿化呼吸道，保证吸氧48h以上，可有效降低术后呼吸衰竭及心律失常发生。吻合口漏多发生在术后4～10d，患者术后3d仍高热，颈部切口红肿考虑出现吻合口漏，应拆开缝线，敞开引流，多可自愈。本组1例颈部吻合口漏超过1个月未愈者清创缝合瘘口，并用生物胶涂抹固定瘘口后愈合。

　　3.2 手术方式 高龄食管癌患者多数病理分化程度高，手术主要以切除病变食管，改善生活质量，力求最小损伤达到手术效果为目的。作者推崇左开胸、胃代食管、颈部吻合术式，其优点如下：(1)高龄食管癌患者多伴有血管硬化，血供差，吻合口漏发生率相对较高，而颈部吻合口漏发生后相对于胸内吻合口漏死亡风险较低，多可愈合。(2)颈部食管胃吻合相对于结肠代食管吻合口只有一个，相对吻合口漏发生率低。(3)胃血供丰富。(4)胃体较大，填充食管床可起到压迫止血作用。(5)胃受胸内负压影响小，避免术后胸胃扩张，尤其适用于高龄及心肺功能不良患者[3]。经颈、腹二切口食管癌根治术创伤更小，但手术难度较大，并发症多，多需头颈外科医师协助手术，开展较少。高龄食管癌患者术中应适时双肺通气，至少每30min左肺短暂通气1次，避免长时间肺不张。打开膈肌时应远离膈神经，切口不易过长，沿肌纤维方向打开膈肌，最大程度减小膈肌损伤，保留大弯侧血管弓，游离胃时禁止使用电刀，以防热传导使血管内膜损伤，血栓形成致吻合口缺血，手术失败。胃应全部游离，如吻合口有张力，胃长度不够，可小弯侧横行切开浆肌层纵行缝合延长胃，必要时将十二指肠第一部侧腹膜切开游离[4]。

　　综上所述，高龄食管癌患者手术应以最小的手术创伤达到最佳的手术效果为目的，术前充分评估，有效治疗合并症是前提，尽量缩短手术时间，使吻合口无张力保证血供，减少并发症是手术成功的重要因素。

　　【参考文献】

　　[1] 汤钊献.现代肿瘤学[M].上海：医科大学出版社，1994：480.

　　[2] 王中易，石俊方.老年外科学[M].中国科学技术出版社，1998：342.

　　[3] 张春明，赵松.高龄食管癌贲门癌外科治疗临床分析[J].医药论坛杂志，2007，28(19)：1112.

　　[4] 严仲瑜，万远廉.消化道肿瘤外科学[M].北京：大学医学出版社，2003：149.