肿瘤性肠梗阻急诊手术治疗13例临床分析

　　作者：金涛 黄黎明　　(作者单位：312000 浙江绍兴，绍兴市人民医院肿瘤科)

　　【关键词】 急性肠梗阻

　　急性肠梗阻是一种常见的急腹症，其中肿瘤性急性肠梗阻往往发病急骤，术前确诊率较低[1]。我院自2002年6月～2006年8月共收治13例由肠道肿瘤并发的急性肠梗阻患者，行急诊手术治疗，报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例共13例，男9例，女4例，年龄47～79岁，平均65.2岁。13例急性肠梗阻患者除1例小肠良性肿瘤致肠套叠引起肠梗阻外，其余均为原发性肠道恶性肿瘤致肠梗阻。肿瘤部位：右半结肠癌7例，其中盲肠3例，升结肠3例，结肠肝曲1例;左半结肠4例，其中结肠脾曲1例，降结肠3例;乙状结肠癌1例;小肠平滑肌瘤1例。12例结肠癌的Dukes分级：B期为3例，C期为5例，D期为4例。所有病例均以急性肠梗阻表现来院就诊，此前均无手术史，经内科治疗(胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、抗生素治疗等)，疗效不佳，遂行急诊手术。

　　1.2 方法 本组患者根据术中所见及患者的一般情况，施行相应的手术治疗，手术方式为：肿瘤根治性切除一期吻合4例;肿瘤根治性切除，做双腔造口或保护性造口，准备行二期手术者5例;肿瘤姑息性切除并做吻合1例;肿瘤姑息性切除或无法切除，做永久性肠造口3例。

　　2 结果

　　本组13例病例，均经腹部X线检查确定为急性肠梗阻，术前通过腹部B超检查明确"肿瘤"诊断者仅有3例。本组病例术后出现并发症5例，其中切口感染或切口裂开2例，肺部感染2例，吻合口瘘1例。术后死亡2例，其中1例为吻合口瘘合并感染性休克而死亡，1例因糖尿病合并肺部严重感染而死亡。

　　3 讨论

　　3.1 肿瘤性急性肠梗阻的诊断 急性肠梗阻是临床上的常见病、多发病，通常起病急，进展快。在临床上，"急性肠梗阻"的诊断，通过病史、症状、体征及腹部X线检查等，不难确立，但对于诊断梗阻的病因，则往往难以在术前明确。近年来，腹部B超、CT检查也被广泛地应用于肠梗阻的诊断。唐显映等[2]报道X线对腹部肿瘤的正确诊断率仅为5.9%，而CT的正确诊断率是94.1%，提示CT对肿瘤所致的肠梗阻有较高的诊断率。高源统等[3]报道在CT检查前，病因诊断正确率为42%，在CT检查后病因诊断正确率达91%。但由于急性肠梗阻起病急骤，症状严重，患者往往不能配合接受该类检查或检查时机选择困难，限制了其诊断价值。

　　3.2 肿瘤性急性肠梗阻患者的临床特点 癌性梗阻是一种慢性梗阻，病程从隐匿型起病，当出现典型的急性肠梗阻表现时，病情已经很严重。由肠道肿瘤(主要是结肠癌)并发的急性肠梗阻患者具有以下临床特点：① 年龄一般较大，除了梗阻症状外还合并其他内科疾病;本组13例患者有慢性阻塞性肺病3例，高血压病5例，冠心病2例，糖尿病3例。② 病灶多为晚期，本组12例结肠癌患者中，B期为3例，C期为5例，D期为4例。③ 由于回盲瓣作用，往往使梗阻呈闭拌性，肠腔内压力高，且右半结肠壁薄、肠腔宽大，易致肠壁坏死穿孔，病情发展快，常合并严重感染和水、电解质紊乱。④ 术前肿瘤确诊率低，往往很难或无法做到理想的肠道准备。⑤ 梗阻近断肠管高度扩张，造成梗阻的肠管远近端口径不一样粗细，增加吻合难度。

　　3.3 肿瘤性急性肠梗阻的急诊手术处理 该类手术目的是解除梗阻，挽救生命。老年患者体质差，同时常有并发病存在，增加了手术的危险性和术后并发症的发生。由于不允许做充分的术前准备，故解除梗阻，挽救患者的生命是最重要的，同时根据患者的具体情况尽可能一次性处理，避免多次手术给患者带来痛苦及经济负担。近年来，对右半结肠癌急性肠梗阻行一期切除已被广泛共识，有关左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合成功的报道日渐增多。但无论是右半结肠癌、左半结肠癌并发的急性肠梗阻，必须选择好病例(如病程短，全身情况较好，且无广泛转移者)，方能施行安全的一期肠切除吻合术。Kulah等[4]认为在肿瘤性肠梗阻的患者中，合并有心肺疾病、存在肠穿孔、全身一般状况差的患者，进行根治性肠切除的预后较差，故只有对全身状况较好的患者才考虑作根治性手术，Tault等[5]也有类似的报道。分期手术的吻合口瘘的发生率较低，但患者经历两次手术，增加了痛苦和经济负担。下列情况应行分期手术：① 老年患者，一般状况差者;② 有合并症，如心肺疾病、糖尿病等;③ 严重贫血、消瘦，手术耐受能力差者;④ 肿瘤穿孔引起弥漫性腹膜炎者。至于晚期结肠癌患者，只能行姑息性切除、肠吻合短路手术或永久造口术。

　　至于该类急诊手术的围手术处理，主要是术前适当准备，预防感染和中毒性休克，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，应用抗肠道细菌和厌氧菌药物等。术中注重无菌无瘤操作，术后要彻底冲洗，放置引流。术后加强应用胃肠外营养支持。

　　参考文献

　　1.孙以开，马向涛，顾晋，等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志，2000，15(3)：150-152.

　　2.唐显映，张小明，董国礼，等.肠梗阻的腹部X线平片和CT诊断[J].医学影像学杂志，2005，15(1)：50-52.

　　3.高源统，明兵，李振勋，等.CT在急性小肠梗阻病因诊断和处理中的价值[J].实用放射学杂志，2004，20(4)：327-330.

　　4.Kulah B，Ozmen MM，Ozer MV，et al.Outcomes of emergency surgical treatment in malignant bowel obstructions[J].Hepatogastroenterology，2005，52(64)：1122-1127.

　　5.Tault A，Collet D，Sa Cunha A，et al.Surgical management of obstructed colonic cancer[J].Ann Chir，2005，130(5)：331-335.