梗死前心绞痛的早期肝素治疗

　　作者：柳忠恩　　作者单位：辽宁葫芦岛，渤船重工职工医院

　　【关键词】 心绞痛

　　笔者通过对16例不稳定型心绞痛患者进行肝素治疗，效果满意，现总结分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 16例不稳定型心绞痛患者，均为我院住院病例。其中男10例，女6例;年龄为43～71岁，平均52岁。血流变学检查均提示高凝状态，无出血性病史，近期内无手术及外伤史，无骨质疏松和自发性骨折，无高血压病，无严重的肝肾疾病。

　　1.2 诊断标准 (1)静息状态下典型心绞痛频繁发作;(2)持续时间10～30min;(3)发作时伴可逆性心电图缺血性改变;(4)舌下含服硝酸甘油效果差，3min之内不缓解;(5)心肌酶谱检查属正常范围。

　　1.3 方法 心痛定20mg，tid，po;消心痛10mg，tid，po。肝素钠10000u加5%葡萄糖溶液500ml，即10u/(0.5ml?min)，ivgtt，用7天，之后改为肝素钙75mg，q12h，皮下注射7天，再改为肝素钙75mg，qd，皮下注射7天，疗程共3周。治疗期间根据症状缓解情况，将心痛定和消心痛逐渐减量或停药。上述患者于治疗前及治疗期间常规测凝血酶原时间，均维持在正常值的2倍，即25～30s;凝血时间在正常值的2倍，即20～30min(试管法)。16例中有1例在静点肝素钠的第7天出现鼻衄，给VitK 5mg，缓慢静推，局部填塞后止血，于皮下注射肝素钙过程中无出血发生。

　　1.4 疗效判断标准 (1)症状疗效标准。治愈：1个疗程后心绞痛症状完全消失，在较重的超过日常活动的体力活动时也不出现心绞痛，不用硝酸盐制剂;显效：1个疗程后心绞痛症状基本消失，心绞痛发作每周不超过两次，持续时间短暂，基本不用硝酸盐制剂可自行缓解;有效：1个疗程后心绞痛次数及硝酸盐制剂用量较治疗前减少一半以上;无效：症状及硝酸盐制剂量无改变，或虽有所减少，但未达到有效程度。(2)心电图疗效标准。治愈：心电图恢复正常;显效：心绞痛不发作时心电图正常，偶有发作时心电图大致正常;有效：心绞痛发作时心电图ST段下降及波振幅降低较治疗前恢复50%以上;无效：每次心绞痛发作时心电图改变与治疗前基本相同。

　　2 结果

　　16例患者经上述治疗后，3周后达治愈标准者8例(50%);达显效标准者5例(31%);达有效标准者3例(19%);以上患者随访6个月，无急性心肌梗死及猝死发生。

　　3 讨论

　　不稳定性心绞痛是介于稳定性心绞痛和心肌梗死之间的不稳定状态，其急性心肌梗死的发生率及猝死率均在其他类型心绞痛之上。本文通过临床治疗观察，证实早期的肝素治疗可取得满意的疗效。

　　不稳定性心绞痛的发生和发展是一个涉及多种因素的病理过程，如冠状动脉内皮损伤，血小板粘附、微血栓及血栓形成及冠状动脉痉挛，而这些因素又均与肝素密切相关。其机制为：(1)完整的血管内皮组织是血小板与血管内皮下结构接触的屏障，有防止血栓形成的能力。肝素可结合并灭活组胺、缓激肽、5-羟色胺、血管紧张素等多种活性物质，并抑制由组胺、前列腺素E所诱发的内皮细胞渗透性的增高，从而减轻血管内皮损伤。(2)肝素可抑制血小板在损伤动脉壁上的粘附。(3)肝素可通过与抗凝血酶的结合，形成肝素-抗凝血酶复合物，从而抑制了血小板聚集和血小板微血栓的形成。(4)肝素激活血浆中的抗凝血酶Ⅲ，使之与关键性的凝血因子、凝血酶和活化的因子X发生缓慢的化学性结合，并使其灭活，从而抑制了凝血过程中至关重要的第一阶段，预防血栓的形成。(5)肝素在体内能促进血管内皮细胞释放纤维溶解酶原激活物，导致血液纤溶活性增强，加速血栓的溶解。(6)血栓素A2(TXA2)有较强的收缩血管作用，不稳定型心绞痛患者TXA2水平异常升高，肝素可促进其代谢和排泄，从而缓解冠状动脉痉挛。

　　通过以上的机制，肝素可减少和防止血栓的形成，促进血栓的溶解，改善组织的微循环，增强心肌的供血，防止或减少心肌细胞的坏死。

　　综上所述，肝素可作用于不稳定性心绞痛发生和发展的各个环节，早期治疗有十分重要的意义。本组16例患者应用肝素治疗3周后，效果满意，半年内无心肌梗死及猝死发生，亦无严重的不良反应。笔者认为，在没有禁忌证的情况下，早期应用肝素治疗，可大大降低不稳定型心绞痛的合并症-心肌梗死和猝死的发生率，临床疗效显著、安全、副作用小，值得临床推广。